Desde ESMO 2016 para Latinoamérica: ¿qué cambiará en la práctica clínica diaria?

Dr. Miguel Angel Álvarez-Avitia; Dra. Denisse Bretel Morales; Dra. Nora Sobrevilla; Dr. Juan Enrique Bargalló

Conflictos de interés

24 de octubre de 2016

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Dr. Miguel Ángel Álvarez-Avitia: Que tal, buenos días, soy el Dr. Miguel Ángel Álvarez Avitia transmitiendo para Medscape en Español, me encuentro con el Dr. Enrique Bargalló, la Dra. Denisse Bretel y la Dra. Nora Sobrevilla. Estamos haciendo un coloquio de lo más importante de ESMO 2016 desde Copenhague. Enrique nos podrías decir algo de lo más relevante de Copenhague.

Dr. Juan Enrique Bargalló: Yo me llevo con un par de reflexiones. Se ha hablado mucho sobre la medicina personalizada primero, ahora medicina de precisión. El Dr. Fabrice André[1] fue muy puntual ahora en hablar de que hay una evolución en la medicina de precisión y es claro al decir que antes veíamos el tratamiento de acuerdo a un tipo histológico. Hubo un segundo momento, en donde ahora cualquier médico, o la mayor parte de los médicos pueden determinar un gen y actuar en consecuencia de este gen. Pero creo que hoy tenemos que evolucionar, nos quedamos con ‘le falta poder estadístico a alguna prueba’, ‘le falta a algún estudio algunos datos’. Y hablamos ahora de estos estudios nuevos en donde no nada más un gen, sino varios genes pudieran estar cambiando en diferentes histologías. El ejemplo puede ser incluso cuando encuentras BRAF en pulmón[2] en donde a lo mejor los estudios fueron leves, pero creo que hay que buscar de alguna forma un poco más fuera de la canasta, no nada más los estudios de la canasta.

Me llevo también el hablar de que no nada más tenemos que hablar de medicina de precisión cuando hablamos de determinaciones genéticas, me llevo que hay que poner al paciente y la biología y el comportamiento biológico. ¿Qué quiero decir con esto? Pues que el juicio clínico tiene un papel muy importante en donde la condición clínica, las preferencias del paciente y todas estas pruebas unidas probablemente puedas llevar el día a día a tus pacientes.

Dr. Álvarez Avitia: Dra. Sobrevilla, para usted ¿qué fue lo más importante de ESMO 2016?

Dra. Nora Sobrevilla Moreno: Nada más que recalcar la importancia que va a tener la inmunoterapia, no bueno que está teniendo la inmunoterapia y que la va a tener de aquí en adelante. Cada vez estamos viendo más evidencia de que estos medicamentos, en especial los anti PD1, pembrolizumab, nivolumab, se están uniendo ya los anti PDL1, durvalumab por ejemplo, que nos están dando resultados muy positivos en diversos tumores sólidos, cáncer de pulmón[3,4], melanoma[5], tumores genitourinarios, cáncer urotelial[6], cáncer de riñón, tumores de cabeza y cuello. Realmente hay tumores que sabemos que pueden responder muy bien a este tipo de tratamientos. Lo único que yo creo que es bien importante y que nos falta definir es justamente qué pacientes se van a beneficiar más de estas terapias. Sabemos que son terapias costosas, que no van a poder estar disponibles o ser accesibles para todos los pacientes y yo creo que tener un biomarcador, algo mejor que PDL1, que la medición de PDL1, es muy importante para que nosotros aprendamos a dilucidar que pacientes van a beneficiarse, y la otra cuestión que queda por definir yo creo, es el tiempo. Que tanto tiempo vamos a dar estos medicamentos, los vamos a dar por dos años, se deben dar por menos tiempo, por más tiempo, cual es la respuesta correcta, eso es lo que todavía no sabemos y muy importante también, la introducción de la inmunoterapia a la adyuvancia. Como vimos en el estudio de melanoma, el primer estudio positivo en adyuvancia con ipilimumab en melanoma que finalmente vamos a empezar a ver los resultados de los anti-PD1, de nivolumab, de pembrolizumab también en este contexto y en muchos otros tumores, en pulmón y en melanoma y etcétera.

Dr. Álvarez Avitia: Denisse, ¿qué te llevas a casa?

Dra. Denisse Bretel: Bueno veo lo que más se ha hablado ha sido sobre cáncer de mama metastásico, sobre cáncer de mama y la resistencia a tratamiento hormonal y se han revisado múltiples estudios, y se va viendo que vamos a empezar a utilizar inhibidores de CDK4 junto con inhibidores de aromatasa[8], pero nos toca también quedarnos pensando también, cuál va a ser la segunda línea, que vamos a hacer después de que recaigan nuestros pacientes y como vamos a vernos. Creo que hay que ir mirando más allá de eso, de cómo van a darse estos estudios, el MONALEESA, el MONARCH, y tener en cuenta los resultados del estudio FALCON[9], que fulvestrant es un medicamento accesible a nuestra realidad, sigue siendo útil y de repente para nosotros tenga que seguir siendo la primera línea por algún tiempo.

Dr. Álvarez Avitia: Creo que han comentado cosas muy importantes. Para míno solamente esto ha sido importante y relevante de ESMO, sino que estamos buscando nuevos blancos terapéuticos. Como lo comenta Enrique, salirnos de la canasta, estamos buscando los primeros inhibidores de aurora quinasa, estamos buscando los primeros inhibidores de claudinas y que pareciera con resultados muy prometedores para diversas neoplasias sólidas y adicionalmente vamos a tener nuevos resultados particularmente en el área genitourinario, cabeza y cuello, donde pareciera que las expectativas tanto para la primera línea, incluso en el terreno adyuvante para cáncer de riñón van a cambiar a muy corto tiempo ya que uno de los estudios más importantes que estábamos esperando que era el S-TRAC[10] sale positivo para la supervivencia global para un tratamiento adyuvante para sunitinib para un año de tratamiento; sin embargo la definición de grupo de riesgo va a ser difícil, porque particularmente en México el reporte patológico va a ser fundamental para esto. Ahora tenemos también nuevas alternativas, como ya se comentó, cabeza y cuello ha sido un problema para todos nosotros que vemos cabeza y cuello y ahora tenemos resultados muy prometedores en cabeza y cuello, segunda línea en pacientes que son platino refractarios y estos pacientes no tenían alternativas eficaces de tratamiento, generalmente dábamos docetaxel, cetuximab, con poca supervivencia, una mediana de 6 meses y pareciera que dar nivolumab en segunda línea mejoras la tasa de respuestas, mejoras la supervivencia de estos pacientes, pero lo más importante, mantienes la calidad de vida del paciente y retrasas el deterioro funcional. No sé si gustes comentar algo más Enrique.

Dr. Bargalló: Fíjate, otro punto que me llevo también es de que se ha empezado a hablar de la disparidad de los tratamientos. Y disparidad tiene que ver muchas cosas, hay una discrepancia en las pruebas, hay dificultades, como decía Denisse hace un momento, en términos de acceso, que lo comentaba la Dra. Sobrevilla también. Entonces creo que debemos de voltear a ver que no hay una sola respuesta para todo esto, o sea, se alguna forma tenemos que voltear a ver de que tenemos, qué sabemos, qué nos falta por saber y de alguna forma cómo integramos todo esto en el día de mañana.

Se empieza a hablar también de que las guías empiezan a tener un grado muy importante, de que necesitas más nivel de evidencia para cambiar las guías, pero aun teniendo esas guías también puedes cambiar algunas cuestiones particularizando algunas situaciones en cada paciente.

Dra. Sobrevilla: Muy similar a lo que comentó el Dr. Bargalló, finalmente es cierto que no todos los pacientes se van a beneficiarde este tipo de tratamientos, ni con la inmunoterapia por ejemplo, 30% de los pacientes en general muy probablemente se beneficien, pero que vamos a hacer con ese otro porcentaje de pacientes que todavía necesitamos tratar y que necesitamos darle posibilidades terapéuticas, entonces yo creo que en ese sentido no lo sabemos todo, todavía nos falta mucho camino por recorrer. Y la otra cuestión es que bueno, lo comentaban muy bien ayer en la sesión presidencial, tenemos estudios tempranos, estudios fase 1, fase 2, que nos están dando muy buenos resultados, pero definitivamente hay que esperar a los estudios fase 3, estudios más grandes, con un número más grande, más amplio de pacientes que nos puedan dar una perspectiva mucho más objetiva de hacia dónde vamos con estos nuevos medicamentos.

Dr. Alvarez Avitia: Denisse tu que vienes de un país (Perú) muy similar al nuestro (México) y compartimos muchas cosas importantes, tu llegas a tu casa, tu llegas a tu país, ¿Qué va a cambiar para ti el día de mañana después de ESMO 2016?

Dra. Bretel: Lo que pasa es que uno frente al paciente tiene un dilema ético, que de repente tú tienes que ofrecerle lo que el paciente va a poder costear o lo que el sistema de salud va a poder darte, y no necesariamente va a ser lo que acabamos de aprender. Lamentablemente tenemos que volver a nuestra realidad, y para muchos pacientes en pulmón actualmente en nuestros países todavía muchos pacientes no reciben, no sabemos si son EGFR mutados o no, si son ALK y no lo sabemos porque eventualmente qué harías si el paciente sabe y no le puedes dar. Entonces todavía nos toca volver un poquito a nuestra realidad, y que todos nuestros pacientes no van a poder acceder a la realidad de ESMO 2016 y de repente nosotros seguimos tratando como hace 3 o 4 ESMOs. Esperamos que podamos disminuir ese gap y podamos estar más cerca al año anterior y no con mucha diferencia en años, pero lo real es eso, nuestra realidad es que en nuestros países muy pocos acceden realmente al tratamiento de la guía o de última generación, lo demás es ver que tienes a mano.

Dr. Bargalló: Pero de pronto Latinoamérica no es muy diferente de otras regiones como Asia, cada vez hay más posters en evidencia del mundo real, cómo lo estamos utilizando. Entonces creo que volteemos a ver cuáles son las batallas que nosotros tenemos que librar en cada uno de nuestros países, para decir ‘oye, no sé, la monoterapia probablemente con menos toxicidad me está dando casi los mismos efectos a menores costos’ o sea creo que tenemos que voltear a ver en ese mundo real, en ese acceso, que batallas tenemos nosotros que librar.

Dr. Alvarez Avitia: Yo creo que Enrique tocaste algo muy importante, aterrizar, poder llevar toda esta información a casa, pero poderla aterrizar yo creo que va a ser lo más importante para nosotros. No me queda más que agradecer a Medscape en Español la oportunidad que nos ha dado de estar aquí con ustedes y esperamos vernos en el próximo ESMO, muchas gracias.

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