Efectos del zika: algo más que microcefalia

Pauline Anderson

Conflictos de interés

17 de octubre de 2016

Una nueva investigación del virus de Zika en Brasil ha proporcionado información adicional acerca de las manifestaciones neurológicas en los bebés expuestos a este virus.

El análisis de 11 casos fetales confirmados de Zika determinó que los lactantes tenían cambios neurológicos, además de microcefalia.

El estudio, publicado el 3 de octubre en Archives of Neurology , pone de relieve la obtención de estudios de imágenes a las 18 semanas de gestación en los casos sospechosos de infección por virus de Zika, dijo el autor del estudio, el Dr. Amilcar Tanuri, PhD, profesor de la UniversidadeFederal do Rio de Janeiro, en Brasil.[1]

Al igual que con la fiebre amarilla, el dengue y el virus del Nilo Occidental, el virus de Zika es un flavivirus transmitido por artrópodos, principalmente a través de la picadura de un mosquito Aedes. El virus de Zika, que se puede encontrar en los fluidos corporales, se extiende a través de la placenta, durante la relación sexual, o por medio de transfusiones de sangre.

Los pacientes con la infección pueden tener manifestaciones clínicas como fiebre de bajo grado, artralgias, erupción cutánea, dolor de cabeza y/o mialgias, pero la mayoría de las infecciones son asintomáticas. Además de las anomalías congénitas, la infección por el virus se ha asociado con el síndrome de Guillain-Barré.

El nuevo estudio incluyó a pacientes embarazadas referidas al servicio de medicina fetal del Instituto de Pesquisa Paraibano profesor Joaquim Amorim Neto en Brasil entre octubre de 2015 y febrero de 2016.

Los fetos de estas mujeres tenían anormalidades en el desarrollo cerebral, observadas mediante imágenes de ecografía. Los investigadores llevaron a cabo una amniocentesis en todas las mujeres para la confirmación de laboratorio de infección de zika por reacción en cadena de la polimerasa.

Los investigadores dieron seguimiento mediante observación a las pacientes durante el embarazo. Después del nacimiento, hicieron estudios por imágenes adicionales y recabaron muestras de líquido amniótico, sangre del cordón umbilical y la placenta.

Por estos medios, se confirmó el diagnóstico de infección por virus de Zika en todos menos dos pacientes. Ambos pacientes se incluyeron en el estudio sobre la base de un fuerte perfil inmune IgG anti-Zika.

"Esto significa que estábamos seguros de que los 11 casos fueron infecciones por virus de Zika, y centramos nuestra atención en el tipo de lesiones que se presentaron en los estudios por imágenes", dijo el Dr. Tanuri.

Tres de los 11 bebés murieron después del nacimiento. Dos madres consintieron en necropsias, que se realizaron menos de 8 horas después de la muerte.

Los recién nacidos sobrevivientes fueron seguidos desde la gestación hasta los 6 meses de edad.

El perímetro cefálico medio al nacer era de 31 cm, lo que los autores señalan que es menor que el límite para considerar microcefalia. Pero observaron que algunos niños tenían un perímetro cefálico de acuerdo con su edad gestacional.

Deterioro neurológico universal

Los investigadores encontraron alteraciones neurológicas en todos los casos. Había un patrón común de atrofia cerebral y cambios asociados con trastornos de la migración neuronal.

El Dr. Tanuri señaló que el virus de Zika induce "lesiones muy específicas", con la diferencia en la gravedad, que se basa en donde el virus se replica en el cerebro.

"Vimos dos patrones diferentes: Uno donde todo el cerebro es más pequeño y el otro patrón con ventriculomegalia y mayor liquido cefalorraquídeo intracerebral. Ambos patrones son inducidos por el mismo virus".

Si el virus se replica en estructuras importantes, como el tronco encefálico o el cerebelo, el pronóstico es mucho peor que si se replica en la corteza cerebral. En todos los bebés fallecidos el virus había atacado el tronco encefálico, según el Dr. Tanuri.

La evaluación del tronco encefálico en la resonancia magnética (RM) fetal puede ayudar a predecir la probabilidad de sobrevivencia del recién nacido, añadió.

No están claros los factores que determinan el lugar de replicación del virus en el encéfalo, explicó el Dr. Naturi.

Los resultados de los análisis de otras causas de microcefalia, como el consumo de drogas o alcohol, tabaquismo o medicamentos, fueron negativos. También fueron negativos los resultados de los análisis de otros arbovirus, como el dengue.

Nomenclatura nueva

La mayoría de las mujeres del estudio presentaron síntomas de infección por virus de Zika en el primer trimestre que podrían estar relacionados con la alteración de los procesos de migración neuronal y de formación del tubo neural, según los autores. Todas las madres menos una presentaron un exantema al inicio del embarazo.

A diferencia de otros estudios, el Dr. Tanuri y sus colaboradores no observaron cambios del flujo sanguíneo umbilical o cerebral, ni siquiera en los casos más graves.

Los autores alcanzaron varias conclusiones. Una fue que es más apropiado utilizar el término "síndrome de zika congénito" que "microcefalia asociada a infección por virus de Zika" porque la microcefalia no es la única manifestación del virus de Zika.

Los autores comentaron que "lo que parece claro es que la microcefalia no es el único hallazgo sino una consecuencia de varias lesiones cerebrales. Los recién nacidos presentaban restricción del crecimiento y otras lesiones, como alteraciones oftalmológicas. De hecho, observamos una ventriculomegalia notable en la mayoría de los pacientes que podría influir en la microcefalia".

El Dr. Tanuri destacó la importancia de la ecografía en el tercer trimestre "para notificar o identificar los fetos o los bebés infectados".

"Si hago el seguimiento de una paciente embarazada y realizo una ecografía en la semana 18 y aparecen algunas lesiones, esto es una señal" que identifica a los bebés que ya están infectados por zika.

El Dr. Tanuri dijo que el problema en Brasil y en otros países con recursos limitados es que no existe una disponibilidad generalizada de la ecografía sistemática.

Otra técnica útil para el diagnóstico prenatal es la obtención de líquido amniótico durante la gestación, explicó.

¿Otro brote epidémico a la vista?

El Dr. Tanuri está preocupado por un incremento de los casos de zika ante la próxima llegada del verano a Brasil. Entre noviembre y enero las temperaturas pueden ser muy altas en la región y aumenta mucho el número de mosquitos.

"Espero que todo se haya estabilizado, pero tenemos que permanecer alertas".

También expresó su preocupación por una epidemia en Puerto Rico. "He oído que casi 2.000 embarazadas están infectadas por zika".

El Dr. Tanuri mostró su esperanza por el descubrimiento próximo de un fármaco antiviral efectivo que impida la transmisión del virus al feto a través de la placenta.

"Si se descubre un fármaco antiviral efectivo sin toxicidad podrá administrarse a las madres en las zonas endémicas".

Sin embargo, manifestó "algunas dudas" sobre el desarrollo de una vacuna contra el zika.

"Necesitamos saber mucho más del virus antes de probar una vacuna. No sabemos nada sobre la respuesta inmunitaria contra este virus".

¿Vacuna en marcha?

En un editorial adjunto, el Dr. Raymond P. Roos, del Departmento de Neurología de la Universidad de Chicago en Illinois, afirmó que "resulta tranquilizador que al menos 18 fabricantes y organizaciones sanitarias estén buscando una vacuna, pero algunos problemas pueden dificultar la obtención una vacuna efectiva contra el virus zika".[2]

Uno de estos problemas es que puede haber dificultades para estimular la formación de anticuerpos neutralizantes contra el virus de Zika en áreas en las que el virus del dengue es endémico por reactividad cruzada entre estos dos virus.

Recordó que quedan por responder muchas preguntas sobre la infección por el virus de Zika, como las siguientes:

"¿Con qué frecuencia produce lesiones en el sistema nervioso central una infección asintomática durante el segundo el tercer trimestre del embarazo? ¿El síndrome de Guillain-Barré por virus de Zika tiene un mecanismo inmunitario o está causado por invasión directa del virus? ¿Cuáles son las secuelas a largo plazo de la infección por virus de Zika en el periodo prenatal? ¿Cuál es la causa de la notable extensión, gravedad y complicaciones imprevistas del brote epidémico de zika reciente en América en comparación con el comportamiento de este virus en el pasado?".

Otra cuestión importante es qué pueden hacer los neurólogos frente al zika, afirmó el Dr. Roos. Sería "muy útil" disponer de una red de neurólogos de adultos e infantiles coordinada con los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos para establecer un sistema de vigilancia que permita hacer un seguimiento del síndrome de Guillain-Barré y de la enfermedad del sistema nervioso central causada por el zika.

"Esto facilitaría la identificación y la definición de los trastornos, la creación de un registro y la preparación de estudios epidemiológicos exhaustivos".

Según el editorial el virus de Zika se identificó por primera vez en el bosque de Zika en Uganda en 1847 en monos Rhesus investigados por el virus de la fiebre amarilla. La primera epidemia importante tuvo lugar en las islas Yap en Micronesia en 2007, seguida de una epidemia en la Polinesia francesa.

Todos los genomas del zika secuenciados de 11 casos actuales pertenecían a la cepa asiática del virus de zika. Todos estaban relacionados con los virus identificados en la epidemia en la Polinesia francesa.

La epidemia reciente de Brasil comenzó en abril de 2015. Desde entonces se han registrado en América miles de casos de microcefalia y anomalías del desarrollo del sistema nervioso central relacionadas con el virus de Zika. Se han notificado casos en 23 países y territorios de este continente.

A principios de este año, la Organización Mundial de la Salud calificó la epidemia del virus de Zika como una emergencia de salud pública de ámbito internacional.

Medscape Noticias Médicas preguntó a la Dra. Kate Russell, funcionaria del servicio de inteligencia epidemiológica del Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos, su punto de vista sobre estos hallazgos recientes.

La Dra. Russell contestó que "se añaden a la bibliografía creciente que indica que la microcefalia es una de las numerosas consecuencias neurológicas de la infección congénita por virus de Zika".

"Sabemos que la infección por virus de Zika durante el embarazo causa microcefalia y otros defectos cerebrales graves pero necesitamos más información para conocer todo el espectro clínico de los efectos de la infección por virus de Zika durante el embarazo".

Añadió que para conocer mejor las consecuencias de la infección "es necesario un seguimiento intensivo de los recién nacidos con y sin microcefalia cuyas madres hayan sufrido una infección por virus de Zika" porque es difícil predecir qué problemas tendrán los bebés al nacer por la exposición al virus de Zika durante la gestación.

Los autores del estudio y el autor del editorial han declarado que no tienen intereses económicos.

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