Avances del tratamiento de cáncer de mama desde ESMO 2016 con la Dra. Denisse Bretel y el Dr. Enrique Bargalló

Dr. Juan Enrique Bargalló; Dra. Denisse Bretel Morales

Conflictos de interés

17 de octubre de 2016

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Dr. Juan Enrique Bargalló: Hola, soy el Dr. Enrique Bargalló Rocha de México, estamos en Copenhague en ESMO 2016 y les quiero presentar a mi colega, de Perú, Denisse Bretel y mucho gusto de verlos. Denisse de pronto hoy hay muchas revelaciones, que te parece hoy hablar un poco sobre la resistencia en cáncer de mama hormonosensible resistente.

Dra. Denisse Bretel: Bueno, prácticamente los dos primeros días ha sido lo que más se ha hablado, ha sido la sesión presidencial, todo el mundo ha estado esperando los datos del estudio. Y lo que podemos decir es que tenemos muchas vías nuevas, tenemos que tratar de definir bien qué es una resistencia temprana y una resistencia tardía al tratamiento hormonal. Se han presentado los resultados del estudio PALOMA-2, el estudio BOLERO, se ha visto el MONARCH y todos van apuntando a lo mismo: agregar al tratamiento hormonal un inhibidor de alguna de las vías. Ya sea el inhibidor de CDK4/6 como el palbociclib o el otro que no pierde valor que es el everolimus. Pero todavía me parece que los datos son muy tempranos como para poder decir mucho más al respecto, pues todos han demostrado solo, todavía no se han visto los resultados de sobrevida.

Dr. Bargalló: ¿Y qué te parece sobre el estudio FALCON del que también se habló?

Dra. Bretel: El estudio FALCON me parece que no pierde relevancia pues fulvestrant ha demostrado un efecto bastante bueno en estos pacientes, con la diferencia o la ventaja que es un solo medicamento, es monoterapia, presenta un perfil de toxicidad que los oncólogos sabemos manejar, entonces me parece que es bastante importante y de relevancia que no puede ser dejado de lado. El estudio FALCON ha mostrado una sobrevida de más de 20 meses.

Dr. Bargalló: ¿Y hoy, qué reflexiones para nuestros países en Latinoamérica? O sea de pronto tenemos muchas vías, muchos medicamentos, grandes avances, ¿con qué nos debemos de empezar a quedar? ¿Ya sabemos la secuencia, ya sabemos para quien debe ser, conocemos los drivers? ¿Qué opinas?

Dra. Bretel: Me parece que no, no conocemos los drivers, no conocemos la secuencia y se nos viene más complicado, porque eventualmente vamos a tener disponibilidad de múltiples moléculas, pero no sabemos a quién va a beneficiar. Ahí en todos los estudios se ha mostrado que el 15% de los pacientes recae en los primeros 6 meses, entonces: ¿cómo saber cuáles son esos pacientes? ¿Cómo saber cuál es el que se va a beneficiar y cómo saber cuál es el que no va a tener una toxicidad relevante? Porque si bien la toxicidad es manejable, pero existen toxicidades. En everolimus por ejemplo, los pacientes dejan muchos el tratamiento por la toxicidad, entonces creo que todavía nos falta mucho por terminar de entender.

Dr. Bargalló: ¿Y en tu opinión cuáles deben ser nuestros retos? ¿Conocer mejor las drogas, tener más acceso, pensar en diferentes estudios hechos propios por nosotros? ¿Cuáles deberían ser nuestros retos?

Dra. Bretel: Uno creo que vamos a tener que enfrentar el reto al acceso, no todos los pacientes en Latinoamérica van a poder tener acceso a esto, tendremos que apuntar a hacer más estudios de fase 4, farmacovigilancia que nos permitan exponer a los pacientes a estos tratamientos. Y lo otro explorar mucho más las vías, buscar algún marcador que nos permita conocer realmente que pacientes se pueden beneficiar. Y sin embargo no dejar de lado lo que decíamos, que fulvestrant sí beneficia a muchos pacientes.

Dr. Bargalló: Yo creo que es un gran reto, específicamente en los pacientes hormonosensibles. ¿Cómo ves hoy triple negativo? ¿Cómo ves hoy HER positivo?

Dra. Bretel: En HER positivo prácticamente no hahabido mucho que hablar. En triple negativo se puso más en relevancia el hecho de usar platino para la neoadyuvancia, para lograr mejores respuestas. Pero que avances tú en cuanto a cirugía, porque justo hablando de respuestas al tratamiento con neoadyuvancia, ¿esto qué reto supone para el cirujano, se siguen usando las mismas técnicas?

Dr. Bargalló: Yo creo que ahora, una vez más se pone sobre la mesa el manejo multidisciplinario. En el manejo multidisciplinario es muy clara la postura de tres diferentes visiones, pero vistas para un solo paciente. Cuando la Dra. Lloyd de alguna forma dice que justamente la respuesta es un marcador muy importante, específicamente en triple negativo, como bien mencionaste y el añadir, cada vez más platino es importante; y en las pacientes muy sensibles, ahora incluso con dobles bloqueos como HER positivo, cuando habla el cirujano de alguna forma dice: ‘Pues creo que ahora cada vez tenemos mejores respuestas’, pero eso no se está traduciendo en más cirugías conservadoras para lo cual en algún sentido hablábamos. Entonces me parece importante retomar la idea de que una paciente que recibe neoadyuvancia, lo que quieres es bajar la carga tumoral, no solo en el primario, sino en la axila también. Entonces tenemos que ser cautelosos en la evaluación preoperatoria multidisciplinaria, en saber cuál es el tumor, biológicamente cuál es, molecularmente cómo vamos a tratar de predecir la respuesta, porque la imagen nos deja mucho que desear, y sobretodo que es lo que queremos acceder, no solo en el primario, sino también en la axila; como que de pronto nos olvidamos de esa parte.

Dra. Bretel: Claro, ¿y tiene valor el ganglio centinela, tú harías un ganglio centinela post respuesta completa a la neoadyuvancia?

Dr. Bargalló: El mundo se está moviendo para allá. Lo que queremos hacer es menos cirugía, no solo en el primario sino también en la axila. El grupo del Anderson es claro en que para lograr esto lo que necesitamos es marcar, no solo el primario, sino también los ganglios; porque hay una cuarta parte que no va a coincidir el ganglio centinela con el ganglio que era positivo. Entonces hay dos escenarios muy claros en donde cuando el ganglio es negativo es claro que tú puedes estar haciendo ganglio centinela después de quimioterapia neoadyuvante. El reto ahora esta cuando es positivo, entonces si hoy marcamos esos ganglios y sabemos cuáles son, quizá podamos hacer cirugías cada vez más limitadas. Entonces creo que sí, creo que debemos estar preparados, no solo tecnológicamente, sino mentalmente para en este manejo multidisciplinario incluir a la gente de imagen. Creo que tenemos que retar más a qué estudios tenemos que hacer antes, durante la neoadyuvancia y tratar de predecir la respuesta. Y hoy se hablan de algunos factores incluso moleculares, estuvieron hablando de como si disminuye el Ki67 como puede ser un factor predictor para respuesta y no sólo para respuesta, sino pronóstico.

Dra. Bretel: Claro, ¿y en pacientes que son BRCA positivo, hay alguna diferencia quirúrgicamente hablando, les haces más mastectomía?

Dr. Bargalló: Yo creo que de facto, todos los cirujanos de alguna forma cuando sabes que es una paciente BRCA positiva si tiendes a hacer cirugías un poco más extensas. Hoy lo que demostraron es que no necesariamente, hoy, pero hablamos de diferentes poblaciones, creo que tienes que ser muy cauteloso de que es lo que necesitas tú y tu equipo multidisciplinario, pero sobretodo tus pacientes. Estoy seguro que nuestras pacientes piensan diferente a lo que cada uno de nosotros pensamos.

Dra. Bretel: Creo que eso es bastante importante también, y en cuanto a los tratamientos hoy en día creo que el paciente juega un rol más preponderante que el que jugaba años atrás, y ahora la decisión creo que parte del equipo multidisciplinario pasa a ser el paciente también, porque al final la opinión del paciente es la que va a llevarte a que puedas hacer o no un tratamiento.

Dr. Bargalló: Yo no lo pude haber dicho mejor, de alguna forma cuando hablamos de medicina personalizada tenemos que hablar de esa persona también. Pues creo que hemos resumido muchísimas cosas, creo que hablamos de muchas cosas, creo que cada vez sabemos que necesitamos saber más. Y yo te agradezco mucho haber estado con nosotros.

Dra. Bretel: Y yo a ti.

Dr. Bargalló: Es un gusto y muchas gracias a ustedes también.

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