Vacunas conjugadas de neumococo en grupos de riesgo en México: entrevista con el Dr. Marte Hernández Porras

Laura Vargas-Parada

Conflictos de interés

27 de septiembre de 2016

Streptococcus pneumoniae es una causa frecuente de infección invasiva en niños, lo que puede ocasionar complicaciones serias como bacteriemia, meningitis, otitis media aguda y neumonía. En México, luego de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenza, la infección por neumococo se ha convertido en la causa principal de meningitis aguda bacteriana.

Por ello, el pasado 24 septiembre durante el 2do Encuentro Regional de Pediatría llevado a cabo en la Unidad Académica de la Fundación Clínica Medica Sur en la Ciudad de México, se impartió una conferencia dedicada a las vacunas conjugadas de neumococo impartida por el Dr. Marte Hernández Porras.

En 2007 se aprobó en México el uso de la vacuna neumocóccica conjugada heptavalente (PVC7, Prevenar 7). Con la inclusión de 6 serotipos adicionales, en la actualidad la vacuna de elección en la vacuna conjugada 13 valente (PCV13, Prevenar 13), con la que se espera cubrir un 77% de los serotipos que causan enfermedad invasiva en el país. La vacuna antineumocócica conjugada 13 valente mostró ser inmunogénica y segura en un estudio que evaluó a 225 infantes de 2, 4, 6 y 12 meses en México. [1]

Al terminar la conferencia, Medscape en Español habló con el Dr. Hernández, infectólogo pediatra del Instituto Nacional de Salud, para  conocer más sobre el panorama de la enfermedad neumocócica en México y sus expectativas ante las diferentes variedades de vacuna disponibles en el país.

Dr. Marte Hernández Porras

Medscape: ¿Cuál es el panorama actual de la infección con neumococo?

Dr. Hernández: Todo mundo piensa que el grupo más vulnerable es la población pediátrica. Sin embargo, si uno mira la curva de infección, ésta presenta un pico muy alto de enfermedad en los niños menores de dos años, con una mortalidad baja, luego la curva baja, y vuelve a elevarse a partir de los 50 años de edad. En el grupo de los 60-65 años de edad, la enfermedad de neumococo impacta igual que en los menores de 2 años, hay casi la misma morbilidad, pero la mortalidad se triplica en los adultos mayores.

Un aspecto muy interesante que resultó de la introducción de la vacuna conjugada de 7 serotipos en Estados Unidos,[2] que fue la primera que autorizó la FDA para tratar la enfermedad invasiva en el año 2000, fue que se observó una disminución importante de la enfermedad también en los adultos mayores. [3] Esto debido a la inmunidad de rebaño al reducir el estado de portador nasofaríngeo. De ahí que en los últimos 5 o 6 años se preguntaron: ¿qué sucede si vacuno a los adultos mayores con la vacuna conjugada que se aplica en niños?

La vacuna se encuentra conjugada con una proteína portadora CRM197, una variante no dañina de la toxina diftérica aislada de cultivos de Corynebacterium diphtheriae y purificada mediante ultrafiltración. La conjugación induce la formación de un buen título de anticuerpos tipo-específicos con alta afinidad.

Se hizo entonces un ensayo aleatorio controlado con placebo en Holanda (CAPITA), con unos 85,000 participantes de 65 años o más de 2008 a 2013 con el objetivo de verificar y describir el beneficio clínico de la PCV13 en la prevención de neumonía por neumococo. [4] Vieron que tenía una eficacia del 45% para la neumonía comunitaria pero en enfermedad invasiva la eficacia aumentaba al 75%, que es muy bueno

Medscape: ¿Cuál es la situación de la vacunación con vacuna antineumocócica conjugada en México?

Dr. Hernández: En México, en el 2001, se autorizó la vacunación para el sector privado. Por el 2006, el gobierno federal decide empezar a vacunar para evaluar cuál era la respuesta a la vacuna en niños mexicanos. Se vio que la respuesta era muy buena y para el 2007-2008 se aprobó la vacuna conjugada de 7 serotipos (PCV7).

Medscape: Mencionó en su charla la importancia de incluir el serotipo 19A en las vacunas conjugadas, ¿podría ahondar más en esto?

Dr. Hernández: La vacuna conjugada de 7 serotipos no incluía el serotipo 19A. Luego, vino la conjugada de 10 serotipos que tampoco lo incluía. Pero con la vigilancia epidemiológica, se observó que el serotipo 19A comenzaba a incrementar su prevalencia en la población. Antes no se había visto que fuera prevalente, razón por la cual dicho serotipo no fue incluido en las primeras vacunas conjugadas. Pero su prevalencia comenzó a aumentar y se detectaron clonas muy resistentes y agresivas. Si el paciente presentaba otitis posteriormente se complicaba con una mastoiditis y luego un absceso cerebral, o si el paciente presentaba una meningitis la posibilidad de secuelas o mortalidad era muy alta.

Medscape: En su conferencia mencionó que el serotipo 19A también debe tenerse en cuenta para la terapéutica. ¿Cuál es la implicación clínica?

Dr. Hernández: Si. La combinación clásica para una meningitis por neumococo en niños es vancomicina mas ceftriaxona, pero si como médico tratante identifico un serotipo 19A resistente tengo que agregar un antibiótico más para potencializar el efecto.

El serotipo 19A resistente empezó a aparecer en todo el mundo y por eso se vio la necesidad de incluirlo en una vacuna. Actualmente, en México estamos usando la vacuna conjugada de 13 serotipos en la cartilla nacional de vacunación con un esquema 2+1, a los dos meses, a los cuatro meses y un refuerzo al año de edad.

Medscape: Existe otra vacuna neumocóccica polisacárida, la PPSV23, ¿cuál es la diferencia entre ésta y las conjugadas?

Dr. Hernández: Esa vacuna es de 23 serotipos. Cualquiera diría que tiene más que la de 13 y que por tanto debería ser mejor, pero no está conjugada por lo que la calidad de la respuesta inmune que produce no es igual y se tiene que repetir el refuerzo cada 3 a 5 años. Además esta vacuna no es inmunogénica en niños menores de 2 años y tampoco induce inmunidad de rebaño. Sin embargo, si pongo la conjugada y refuerzo con la de polisacáridos el paciente está muy protegido a largo plazo.

Medscape: ¿Cuáles son las comorbilidades que representan puntos de enfoque para la vacunación en la población?

Dr. Hernández: Originalmente, la vacunación se concentró en los niños. Luego, se comenzó a incluir a los adultos de la tercera edad. Pero quedaba un patrón intermedio 5 años a 50. ¿Qué pasa en ese grupo? Sí les da neumococo, pero sólo representa un riesgo la infección en aquellos que tienen ciertas comorbilidades. El diabético, al obeso mórbido, al que tiene problemas cardiacos o renales.

Pero hay una comorbilidad que no estaba muy identificada y que la FDA y el CDC han identificado como importante: el asma. Simplemente, en los grupos de edad más vulnerables al neumococo existen millones de pacientes.  Por ejemplo, de 15 a 19 años hay 9 millones de asmáticos en México

Medscape: ¿Cuál es la política pública actual para las vacunas conjugadas de neumococo?

Dr. Hernández: En la cartilla infantil se aplica la vacuna conjugada, en la vacunación del adulto mayor en México se pone la de polisacáridos. Como los resultados que he presentado hoy son relativamente recientes, seguramente se estará reevaluando el esquema de vacunación.

En el caso de los pacientes con asma, ya está indicada la vacuna. Falta promoverla, sobre todo entre los pacientes con comorbilidades que sean menores de 50 años y que no hayan sido vacunados.

Se acaba de hacer una reunión hace tres meses, promovida por el Instituto Nacional de Geriatría, donde se revisó el tema de la infección por neumococo para la tercera edad y ya se sentaron las bases para vacunar con la conjugada de 13 serotipos próximamente. En Estados Unidos se recomendó la utilización de la vacuna conjugada en adultos mayores apenas en 2014. [5]

Sobre el esquema de vacunación se utiliza el 2+1 aunque lo ideal sería alcanzar el 3+1.

 
Nuestras poblaciones merecen que los vacunen.
 
Dr. Marte Hernandez Porras

Medscape: ¿Qué mensaje considera que es el más importante en el tema de vacunación en México?

Dr. Hernández: Nuestras poblaciones merecen que los vacunen.Lo anterior ya que no hay mejor inversión que un funcionario público pueda hacer que invertir en la vacunación. El ahorro es de millones de pesos y en cuanto más rápido se apliquen las vacunas, el resultado es mejor.

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