COMENTARIO

Neumonía nosocomial y asociada al ventilador: definición, fisiopatología y diagnóstico

Dra. Irma Hoyo MD, PhD

Conflictos de interés

18 de octubre de 2016

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Hola, buenas noches, mi nombre es Irma Hoyo, reportando para Medscape en Español.

El día de hoy hablaremos de neumonía nosocomial y neumonía asociada al ventilador.

La neumonía nosocomial es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso que se desarrolla después de 48 horas del ingreso hospitalario en pacientes no intubados.

Una entidad distinta es la neumonía asociada al ventilador, la cual se define como aquella infección pulmonar que se presenta 48 horas después de la intubación orotraqueal.

La neumonía nosocomial y la asociada a ventilador constituyen un problema sanitario muy relevante. Tienen una elevada morbimortalidad. Se ha demostrado que los pacientes con estas entidades tienen una mayor estancia hospitalaria, en promedio de 11 a 13 días más; tienen un requerimiento más prolongado de ventilación mecánica entre 7 a 11 días más.

La mortalidad asociada a estos procesos infecciosos se sitúa entre el 20% y el 50% de los casos. Dependiendo del tipo de unidad de cuidados intensivos y de la población estudiada.

En cuanto al consumo de recursos sanitarios, cada caso de neumonía asociada al ventilador le cuesta al sistema hospitalario en promedio 40 mil dólares americanos.

Por frecuencia la neumonía nosocomial es la segunda infección de origen hospitalario.

En cuanto a la neumonía asociada al ventilador se ha visto que el 10% de los pacientes intubados la desarrollaran. Un estudio sugiere que el aumento en el tiempo de uso de ventilación mecánica incrementa el riesgo de neumonía asociada al ventilador, llegando a un máximo en el quinto día de ventilación mecánica.[1] Otro estudio sugiere que el riesgo se incrementa 1% por día de ventilación mecánica. [2]

En relación a la incidencia distintas series reportan entre 5 y 20 episodios de neumonía asociada al ventilador por 1000 días ventilador.

La neumonía asociada al ventilador se clasifica como de inicio temprano, cuando ocurre en los primeros 2 a 4 días después de la intubación y de inicio tardío, si ocurre después de los cinco días de intubación.

El concepto de neumonía asociada al ventilador de inicio temprano y tardío ha sido evaluado por diferentes estudios [3,4] que han objetivado que la colonización de la vía aérea superior es un factor que predice la colonización traqueobronquial.

De la misma manera se ha demostrado que los patrones de colonización cambian de una biota comunitaria a una nosocomial en los primeros 3 a 4 días desde el ingreso de los enfermos a un centro sanitario.

En cuanto a la fisiopatología el mecanismo más frecuente en la neumonía nosocomial es la aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe y el tracto gastrointestinal. Mientras que en la neumonía asociada a ventilador la formación de la biocapa bacteriana en el tubo endotraqueal es la fuente más importante de infección.

Los factores de riesgo para patógenos multi-drogoresistentes son: el uso de antibiótico en los últimos 3 meses, choque séptico al momento de presentación de la neumonía asociada al ventilador y también cualquiera de estas características previo al inicio de la neumonía: síndrome de distrés respiratorio; más de 5 días de estancia hospitalaria; falla renal con requerimiento de diálisis.

El diagnóstico tradicionalmente se basa en una combinación de datos clínicos, estudios de laboratorio, imagen de tórax y hallazgos microbiológicos. Pero se ha visto que esto es poco sensible y específico pues los infiltrados pulmonares tienen diversas causas en pacientes en unidades de cuidados intensivos, como podrían ser: edema pulmonar, atelectasias, síndrome de distrés respiratorio. De la misma manera la etiología de la leucocitosis o leucopenia o de la elevación de los marcadores de la inflamación es muy variada. Por lo cual se ha visto que llegar a un diagnóstico en estos enfermos puede ser un poco más complejo que el diagnóstico de una neumonía comunitaria.

En relación a esto en este año se publicó un estudio muy interesante que reviso los casos de neumonía nosocomial y neumonía asociada al ventilador en 27 unidades de cuidados intensivos en Europa. [5] Este estudio se realizó en 9 países distintos: España, Italia, Alemania, Francia, Bélgica, Irlanda, Portugal, Grecia, Turquía. Es un estudio prospectivo, observacional, de 827 casos en 2436 enfermos. El 73% de estos pacientes tuvieron neumonía asociada al ventilador y el resto fueron episodios nosocomiales.

Con una incidencia de 18 episodios de neumonía asociada al ventilador por 1000 días ventilador. El diagnóstico microbiológico se logró en el 70% de los casos y este fue muy variable dependiendo el país. De aquí que se resalte la importancia de la ecología local, los gérmenes más prevalentes fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y Escherichia coli. El 75% de los pacientes tenía cultivo de aspirado traqueal, este método de estudio de secreción respiratoria fue el preferido, ya que era fácil y accesible, únicamente en el 23% de los enfermos se realizaron estudios invasivos como broncoscopia.

Y los datos de presentación más frecuentes fueron: deterioro a la oxigenación, secreciones respiratorias purulentas o aumento de la temperatura, de aquí la importancia que ante la presencia de estos datos sospechemos una neumonía asociada al ventilador o nosocomial y se envíe un cultivo de secreción respiratoria preferentemente sobre todo si el enfermo esta intubado, con aspirado traqueal.

Con esto terminarnos esta cápsula de neumonía nosocomial y asociada al ventilador, definiciones, fisiopatología y diagnóstico. Buenas noches.

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