Un resumen de los estudios más importantes de ESC 2016 por el Dr. Valentin Fuster

Dr. Valentin Fuster, MD, PhD

Conflictos de interés

20 de septiembre de 2016

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Desde el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2016 en Roma, Italia, el Dr. Fuster hace un resumen de 5 estudios clínicos: DANISH, el estudio danés multicéntrico, controlado para evaluar el beneficio del desfibrilador cardioversor implantable en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica sintomática de etiología sistémica; SAVE, el estudio sobre el uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en pacientes con apnea del sueño y enfermedad cardiovascular; ANNEXA-4, andexanet alfa para revertir los eventos adversos de sangrado asociados con los inhibidores del factor Xa; ESCAPE, uso de un inhibidor de PCSK9 para reducir la necesidad de aféresis e intrigantes datos preliminares sobre la aféresis como antianginal también se abordan. Así como cuatro "curiosidades": un estudio con resultados negativos sobre células madre, la aplicación de monitoreo remoto en la insuficiencia cardiaca, la primera comparación directa de prasugrel y ticagrelor en síndrome coronario agudo, y el papel de las pruebas de función plaquetaria para la dosificación de agentes antiplaquetarios.

Soy el Dr. Valentin Fuster de Nueva York y también un poco de España y me han pedido que haga un resumen de los aspectos más interesantes que se han presentado en Roma con motivo de la Sociedad Europea de Cardiología.

Básicamente los estudio, los trials y los grandes estudios los resumiré en pocos minutos, creo que ha habido cinco estudios importantes, luego lo que yo llamaría "cuatro curiosidades" además de los cinco estudios que hemos mencionado.

DANISH

El primero es el estudio de los desfibriladores en pacientes que tienen insuficiencia cardiaca que no es debida a enfermedad coronaria, es decir, la cardiomiopatía particularmente. La cuestión que se ha planteado en la literatura es que en la insuficiencia cardiaca isquémica cuando la fracción de eyección es menos del 35% y el paciente es sintomático, la utilización del desfibrilador está completamente justificada. Pero la literatura no es tan clara cuando el paciente tiene una cardiomiopatía dilatada en cuanto no hay enfermedad coronaria, pues este ha sido el estudio. Estudió un número importante de pacientes, se ha randomizado en Dinamarca, todos con cardiomiopatía dilatada, con fracción de eyección baja y la randomización un grupo recibieron el desfibrilador, otro no lo recibieron y en un seguimiento de unos dos a tres años, qué es lo que ha ocurrido desde el punto de vista del aspecto objetivo número 1, que es mortalidad independientemente del mecanismo: No hubo diferencia. Donde ha habido la diferencia es en la mortalidad cardiaca, es decir la muerte súbita desde el punto de vista cardiaco. Aquí sí que ha habido una diferencia en el grupo que tuvo desfibrilación y los que no. Ahora aquí, si hablamos de toda la mortalidad en general y no hay diferencia, uno puede preguntarse, bueno, tenemos que morir de alguna manera u otra, lo hacemos una muerte cardiaca o no cardiaca. La cuestión que se plantea en este estudio es la siguiente: ha habido un grupo, que es el enfermo joven, de menos de 55 años en donde al menos en un estudio, digamos, retrospectivo, es un grupo que el desfibrilador parece que disminuye la muerte cardiaca en particular y la muerte no cardiaca o cardiaca en general, por lo cual yo veo que el resumen es que en la cardiomiopatía dilatada no tenemos realmente muchos datos que favorezcan los desfibriladores, la utilización de los desfibriladores con todos los efectos secundarios que pueden tener, pero tal vez teníamos que parar atención y tal vez utilizar los desfibriladores en el individuo joven, y hablamos de joven con menos de unos 50 a 55 años. Pues este es el primer estudio.

SAVE

El segundo estudio tal vez sorprendente, es enfermos que tienen enfermedad obstructiva pulmonar (EPOC) y tienen el problema que llamamos sleep apnea (apnea del sueño). El problema durante la noche con hipoxemia, taquicardias, problemas del ritmo cardiaco, etcétera. Y la pregunta es si utilizamos el C-PAP, es decir el proveer de una manera continua el oxígeno sabemos que esto puede mejorar la hipoxemia, puede mejorar las taquicardias, puede mejorar el ritmo cardiaco, pero ¿mejora lo que llamamos el problema final? que es el infarto de miocardio, disminuye; el accidente cerebrovascular disminuye, etcétera. Y los resultados fueron negativos, es decir que básicamente en este aspecto no hubo diferencia, pero si hubo diferencia en que el enfermo se encuentra mucho mejor, es decir que, la realidad de que no se alteraron los eventos cardiacos o cardiovasculares importantes no deja de hacernos pensar que no deberíamos hacer o dar el C-PAP a nuestros pacientes, lo tenemos que hacer porque se encuentran mejor. ¿Por qué el estudio fallo desde el punto de los eventos, como digo, más importantes? Yo creo que estos son enfermos que tenían mucha enfermedad cardiaca o cardiovascular, afectación por accidentes cerebrovasculares, afectación cardiaco, es decir, yo creo que lo que ha pasado es que en enfermos ya con un factor de riesgo importante, es este punto de vista. Y por otra parte la obstrucción pulmonar y lo que llamamos la sleep apnea tal vez no era muy severa, es decir que nos encontramos un paciente con una sleep apnea que no es muy severa pero con una enfermedad cardiaca importante o cerebrovascular, esta tal vez es la razón por lo cual en los eventos finales no hubo diferencia entre un grupo y el otro. Pero básicamente yo creo que tenemos que seguir utilizando este mecanismo terapéutico en enfermos que tengan, sobretodo problemas de hipoxemia y problemas de ritmo cardiaco y que no se encuentren bien durante la noche, que no pueden dormir y durante el día se pueden encontrar muy debilitados, creo que está justificado aunque los eventos más importantes no se hayan alterado.

ANNEXA-4

El tercer papel interesante se trata de enfermos que están tomando los nuevos anticoagulantes con factor Xa, es decir que están tomando los nuevos productos que damos en la fibrilación auricular, en la trombosis venosa y la cuestión esta si el enfermo sangra, que ocurre. ¿Podemos neutralizar estos inhibidores con otros inhibidores? Y en realidad el adexamat alfa que es una proteína que se une al inhibidor, el rivaroxaban, el apixaban, etcétera, se une y compite con el Factor X. Entonces, el estudio ha consistido en un número limitado de pacientes, me parece que fue un total de 60, en los que se les dio una inyección de este producto y en dos horas se inyecto de una manera seguida, y los resultados han sido fascinantes. En muy pocas horas se baja completamente el poder inhibidor del inhibidor, es decir que se neutraliza. Simplemente después del bolo, en una hora ya hay un 90% de mejoría, es decir que al cabo de 4 horas, 5 horas después de haber hecho la infusión de dos horas se ha llegado ya a un nivel normal a anticoagulante, es decir, que esto yo creo que se añade a lo que hemos conocido, a los productos que se dan con la warfarina - el crioprecipitado y luego con los nuevos neutralizantes de los inhibidores de la trombina. Es decir que yo creo que estamos entrando en un campo en el que podemos neutralizar rápidamente a estos anticoagulantes en el momento que haya una enfermedad hemorrágica importante.

Aféresis

Bueno, luego entramos en dos presentaciones interesantes que es: plasmaféresis. La primera es de enfermos con angina que tienen un LP(a) muy elevado y en donde se ha utilizado simplemente la plasmaféresis para bajar el LP(a), y lo que es interesante es que baja la angina y mejora muchísimo la perfusión cardiaca. Es decir que lo que probablemente ocurre es que la LP(a) aumenta la viscosidad de la sangre, además de un producto aterogénico, y cuando nosotros simplemente bajamos el nivel en sangre, este grupo de pacientes tenían un nivel de más de 500 mg de L y cuando lo bajamos a la normalidad pues se abre de alguna manera todo el sistema de la microcirculación, yo creo que es un problema de viscosidad por el LP(a) y mejora mucho la perfusión, el enfermo se encuentra mejor, con mucho menos angina. Es decir que esto es un rayo de esperanza para estos enfermos que tienen un LP(a) muy elevado, es decir, la plasmaféresis.

ESCAPE

Y el segundo papel de la plasmaféresis es fascinante y en la hipercolesterolemia familiar, es decir, que ocurre que muchos de estos pacientes jóvenes tenemos que hacer plasmaféresis para bajarles el LDL a niveles apropiados. Pero qué ocurre si les damos el alirocumab, es decir, les damos un medicamento PCSK9 inhibidor, que llamamos, y repito es el alirocumab 150 mg, inyectable, subcutáneo, se puede dar, una vez cada 2 semanas, ¿qué ocurre con la plasmaféresis? Pues que en el 60-70% de los individuos podemos cesar la plasmaféresis, basta la inyección. Es decir, que aquí lo que estamos hablando es que la plasmaféresis que se tolera relativamente bien por gente joven cada dos semanas por ejemplo, ahora tal vez pudiéramos eliminarla al menos en parte dando estos nuevos productos, que es el PCSK9 inhibidor y esto yo creo que es un cambio muy importante en la terapia, sobretodo de estos pacientes con LDL muy aumentado.

Es decir que resumiendo tenemos cinco papeles interesantes, el de los desfibriladores simplemente en enfermos con cardiomiopatía dilatada quiero simplemente dar énfasis a un aspecto que creo que no he mencionado y es que los resultados han sido negativos en cuanto a disminución de la mortalidad total, pero si miramos al enfermo relativamente joven, de menos de 50-55 años, en este enfermo nosotros podemos utilizar estos desfibriladores con precaución, porque hay efectos secundarios y probablemente es en este grupo muy selecto en el que los resultados son apropiados. Hemos hablado de la sleep apnea, simplemente mejora mucho la conducta del enfermo, se encuentra mucho mejor, no alteramos el problema final, que son los eventos cardiovasculares, pero el enfermo se encuentra mejor. Luego tenemos los neutralizadores del factor Xa en cuanto a enfermos que han sangrado es una gran esperanza. La plasmaféresis en LPA bajando a angina y ciertamente el producto de LPA que puede ser un producto protrombótico y proterogénico. Y por último el alirocumab que puede hacer que la plasmaféresis que utilizamos ahora en enfermos con hipercolesterolemia familiar pueda llegar a un punto en que no sea necesaria la plasmaféresis o al menos disminuirla.

4 curiosidades

Finalmente tenemos cuatro curiosidades.

Curiosidad número uno. Por primera vez en un estudio importante las células mesenquimatosas no han dado resultado en enfermos con cardiomiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, ha habido mucha esperanza con las células mesenquimatosas, tal vez unidas a otras células en combinación con citosinas funcionaran, pero simplemente solas no han funcionado y este es uno de los estudios que se han presentado.

Curiosidad número dos. Función plaquetaria en enfermos con clopidogrel. Ya no lo hacemos, no es necesario, pero que ocurre con el pasugrel, 10 mg, 5 mg, este ha sido el estudio: ¿Necesitamos la función plaquetaria para decidir que dosis damos de prasugrel? No hay diferencia y no se puede seguir la función plaquetaria porque no nos dice ni de un modo ni de otro cual es la dosis ideal. Es decir que hoy en día, la función plaquetaria con los nuevos inhibidores que todos conocemos, inhibidores de las plaquetas, no tienen una función la función plaquetaria no parece que tenga una función importante en cuanto a nivel pronostico.

El tercer punto, la tercera curiosidad. Se ha comparado en enfermos con infarto de miocardio el prasugrel con ticagrelor. No hay diferencia a los 30 días en ninguno de los problemas trombóticos o de los problemas hemorrágicos. Tenemos que esperar a los resultados al cabo de un año.

Y el punto número cuatro de curiosidad es simplemente la monitorización a larga distancia de los desfibriladores. Si estoy en casa, pues yo prefiero quedarme en casa y que se pueda por una transmisión a distancia saber si el desfibrilador funciona bien o no funciona bien. Pues hay dos estudios randomizados que se han presentado en este simposio o en esta asamblea en Roma y hemos visto que no hay diferencia en cuanto a los eventos importantes de estos desfibriladores y si uno se queda en casa y simplemente se monitoriza a distancia comparado si uno va al hospital o a la oficina del cardiólogo o del técnico, no hay diferencia alguna. Yo creo que hay una diferencia importante, que es que hacerlo desde casa pues es mucho más apetecible, creo yo. Pero ciertamente no hay ninguna diferencia en ambos estudios en cuanto a eventos cardiovasculares y no cardiovasculares. Solamente hay en uno de los estudios, el MORE-CARE, en donde se ha visto que el enfermo que está en su casa no acude tanto al hospital o a la oficina para que le hagan ajustes, y simplemente desde su casa parece que el número de visitas a los hospitales ha disminuido. El otro estudio, el REM-HF (heart failure), este no hay diferencia en nada.

Es decir que de estas curiosidades yo les diría que: Las células mesenquimatosas de momento no funcionan en el problema de la regeneración cardiaca de la insuficiencia cardiaca isquémica, en la insuficiencia cardiaca isquémica. Función plaquetaria cuando damos inhibidores plaquetarios, no llevan a nada, de momento no parece que tengan algún pronostico. Prasugrel comparado con, por ejemplo, con el ticagrelor siguiendo al infarto de miocardio, los estudios muy corto, tenemos que esperar a un año, no hay diferencia. Y por último el desfibrilador a larga distancia que se pueda monitorizar en casa o has de ir al hospital, la verdad es que no hay diferencia en la mayoría de los parámetros, pero mejor quedarse en casa; es decir que en este aspecto yo creo que ya de por sí mismo uno no ha de esperar que haya menos eventos, simplemente es mucho más confortable.

Bueno así termino, simplemente un resumen de lo que a mí me ha parecido interesante de los estudios digamos trials, estudios randomizados en este meeting y bueno pues si me llaman de nuevo pues estaré con ustedes en la próxima reunión de la American Heart Asssociation que les podría hacer un resumen también en castellano. Muchas gracias.

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