Nuevas Guías de Cardiología y los resultados del estudio DANISH desde ESC 2016 y su aplicación en Latinoamérica

Dra. Cecilia Bahit: Dr. Jose Luis Leiva Pons; Dr. Daniel Micher

Conflictos de interés

19 de septiembre de 2016

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Dra. Cecilia Bahit: Hola buenos días, mi nombre es Cecilia Bahit, soy cardióloga de Argentina estoy aquí acompañada por dos colegas cardiólogos intervencionistas. El Dr. Daniel Micher de la Ciudad de México y el Dr. Jose Luis Leiva de San Luis Potosí, México también.

La idea es hablar un poquito de que nos dejó este congreso y podemos empezar hablando de las nuevas guías, ¿qué les parece?

Dr. Jose Luis Leiva Pons: A mí me parece que es probablemente uno de los grandes legados de este congreso que obviamente tendrá aplicación para nosotros en América Latina. Y sobre todo probablemente entre las Guías una que es muy interesante es la de Insuficiencia Cardiaca. Aunque también se presentaron las nuevas Guías sobre Cardiología Preventiva, Dislipidemia, Manejo de Fibrilación Auricular y un papel que es más bien la Posición de la Sociedad Europea sobre la Oncocardiología.

Dra. Bahit: ¿Daniel, nos puedes hacer algún comentario?

Dr. Daniel Micher: Si, yo en efecto creo que las guías son una de las partes más importantes que aporta este congreso. Cinco guías liberadas simultáneamente y el posicionamiento del papel como bien menciona el Dr. Leiva. Sin duda tendrán un gran impacto clínico en la práctica de la cardiología no nada más a nivel europeo, a nivel mundial y muy específico para nosotros en América Latina.

Dra. Bahit: ¿Qué nos dejan de nuevo las Guías de Insuficiencia Cardiaca? ¿Algo, algún mensaje para llevar?

Dr. Leiva Pons: A mí me gustaría probablemente puntualizar tres cosas en particular, la primera es nuevamente estratificar los pacientes de acuerdo a su función ventricular. Ha aparecido un nuevo grupo que es los que tienen fracción de expulsión intermedia, a diferencia de lo que teníamos con fracción de expulsión deprimida y los pacientes que tenían función ventricular preservada. Entonces aparece un grupo intermedio que habrá que considerar porque puede ser beneficiado de tratamiento de diferente manera.

Probablemente lo más interesante es que para los pacientes que tienen función ventricular deprimida se posiciona la importancia del tratamiento con inhibidores de la ECA(enzima convertidora de angiotensina), con antagonistas de aldosterona, principalmente, y desde luego beta bloqueadores. Y luego también aparece quizás una indicación más temprana para la utilización de dispositivos de asistencia tales como la resincronización, que ya tiene su lugar bien establecido en pacientes con bloqueo de rama izquierda y mala función ventricular. El uso temprano de desfibriladores también, y en algunos pacientes también nuevamente la aparición de procoralan (ivabradina) en aquellos que tienen mala función ventricular y tienen taquicardia como una alternativa para el control del tratamiento.

Y por otro lado el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, algo que me parece importante, la nemotecnia que se propone: CHAMP. Para un rápido escrutinio del paciente con insuficiencia cardiaca. La C de enfermedad coronaria, H de hipertensión, A de arritmias, M de enfermedad propiamente del miocardio y la letra P de enfermedad tromboembólica pulmonar. Creo que es una nemotecnia interesante para descartar las patologías comunes de causa de insuficiencia cardiaca.

Dra. Bahit: Creo que fue un buen resumen y es importante también decir que las guías están disponibles y pueden ser descargadas en los teléfonos celulares e incluso en las computadoras así que eso es muy importante.

En relación a las Guías de Fibrilación Auricular, ¿qué sería lo nuevo que uno tendría en cuenta?

Dr. Micher: Bueno yo creo que una de las partes importantes de esta guía es que posiciona a los nuevos anticoagulantes orales que ya son ahora también llamados como anticoagulantes directos, más que nuevos porque ya no son tan nuevos, como una línea de primera elección en el tratamiento. E inclusive por arriba de los antagonistas de vitamina K. Si hay un grupo que todavía está circunscrito a lo que conocemos como fibrilación auricular no valvular para este tipo de pacientes, el resto sigue siendo territorio de warfarina y sus derivados.

Otro punto importante que podemos mencionar con las guías es que se hace enfoque a una detección más temprana y recomiendan inclusive el escrutinio de pacientes arriba de 65 años de forma proactiva. Sabemos que esta es la arritmia más prevalente en el paciente adulto y tiene consecuencias realmente devastadoras, entonces su temprana detección, sobre todo en aquellos que tienen fibrilación auricular paroxística y que no tienen síntomas, que es un gran porcentaje de pacientes, cobra una vital importancia en la prevención de este tipo de complicaciones. También mencionar que aquellos pacientes que tienen algún tipo de contraindicación o que simplemente están muy mal manejados, o fuera del rango terapéutico son todavía más candidatos a este tipo de nuevos anticoagulantes. Y por último quizás nada más mencionar que la escala de HAS-BLED o el riesgo de sangrado no es un factor determinante en el inicio de la terapia anticoagulante, es un factor que tenemos que tomar en cuenta y tenerlo siempre presente por el riesgo que lleva el paciente, pero el paciente con fibrilación auricular tiene que estar anticoagulado y lo tiene que estar, preferentemente con estos nuevos anticoagulantes versus aspirina que está completamente descartada o warfarina. 

Dra. Bahit: Es importante lo que mencionamos de las guías de fibrilación auricular porque sabemos que la fibrilación auricular se asocia con cinco veces mayor riesgo de tener un stroke. El stroke en general es la primer causa de discapacidad y esto conlleva una carga en la salud pública y en la familia de la gente y es importante.

En comparación, bueno de las guías europeas también, es que las guías europeas tienen la característica de organizar al médico cuando las lee y empieza desde el control de la frecuencia cardiaca, detección de factores predisponentes, hacer una evaluación del riesgo de stroke y determinar si el paciente tienen un CHA2DS2-VASc mayor o igual a 2 para iniciar el tratamiento anticoagulante, reevaluar los síntomas de los pacientes y lo que vos mencionabas también era la detección precoz de fibrilación auricular subclínica sobretodo en pacientes que han tenido un stroke y quizá en el screening inicial no se detectó fibrilación auricular es importante hacer un monitoreo de esto.

Otro estudio que se presentó también y que llamó la atención por los resultados es el estudio DANISH que fueron más de 1100 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica a los que se randomizó a recibir tratamiento habitual y un desfibrilador. Y los resultados fueron llamativos porque lo que uno esperaría es que el uso del dispositivo redujera la mortalidad, sin embargo no hubo diferencia. Que tienen para comentar en relación a este hallazgo.

Dr. Leiva Pons: Sí, que como decía yo antes, ahora el uso de desfibriladores de manera temprana en pacientes con mala función ventricular se está haciendo más común, pero probablemente de acuerdo a los resultados de este estudio habrá que tener todavía un poquito de tiempo para ver exactamente cuándo seria el momento para posicionarlos, yo creo que hay que tenerlo en cuenta en el paciente bien indicado; pero también poder quizás esperarnos cuando no hay una indicación.

Dr. Micher: Si yo creo que el nicho fuerte de este tipo de dispositivos sigue siendo aquellos que tienen una fracción de expulsión baja con enfermedad isquémica. Fuera de este grupo, los pacientes que tienen una insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión baja, pero que no tienen un origen isquémico aparentemente no han tenido un beneficio real en este tipo de dispositivos. Habrá que seguir explorando esos puntos.

Dra. Bahit: Algún mensaje final que quieran dejar.

Dr. Micher: A mí me gustaría nada más mencionar que uno de los puntos más importantes en el enfoque de este congreso en general fue a lo que le llaman el Heart team, el “Equipo del corazón”, tenemos que aprender que los cardiólogos tratamos enfermedades que no nada más competen al cardiólogo y estar en estrecho contacto con todos y con todo el equipo siempre será un beneficio para el paciente.

Dr. Leiva Pons: Y yo nada más retomar la idea esta de las guías de tratamiento que fueron publicadas, me parece que no cubren necesariamente todos los escenarios clínicos que uno se enfrenta en la práctica con el paciente, que sirven para más o menos orientarnos hacia que es la mejor decisión en una cierta situación y que seguramente con la influencia que tenemos nosotros en américa latina de estas guías europeas tenemos que referirnos a ellas para también utilizarlas en nuestra práctica de todos los días.

Dra. Bahit: Pero que también es importante que para todos aquellos médicos de Latinoamérica que no han podido venir, acceder a la información relacionada con el congreso a través de Medscape en español o en su versión en inglés; es también importante porque permite acceder el conocimiento de una forma más rápida. Gracias.

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