Los casos autóctonos de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo implicarán cambios en los protocolos europeos

Karla Islas Pieck

9 de septiembre de 2016

BARCELONA, ESPAÑA. El protocolo para el manejo de los pacientes con fiebres hemorrágicas en España contempla que, para la sospecha diagnóstica, se deben tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos del paciente. En el caso de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC), hasta ahora se consideraba como punto necesario que la persona con síntomas hubiera viajado a los países afectados por esta enfermedad en un periodo no superior a las tres o cuatro semanas.

La confirmación del primer caso autóctono en humanos de esta enfermedad de Europa, confirmado en Madrid (España) a principios de septiembre, y el contagio secundario que sufrió una enfermera que atendió a dicho paciente, han puesto en el punto de mira la necesidad de actualizar las guías clínicas para incorporar la sola posibilidad de una mordedura de garrapata, en un país en el que se tenga constancia de la presencia del artrópodo vector, y en el que además circula el virus, como factor para sospechar de un caso.

La FHCC es una patología que pertenece a las fiebres hemorrágicas. Está causada por un patógeno del género nairovirus (familia Bunyaviridae), que es capaz de infectar tanto a animales como a personas. Se transmite por artrópodos vectores, en concreto por la picadura de garrapatas duras (Ixodoidea). Además también se puede realizar un contagio por contacto con carne fresca contaminada, mediante la ingesta de leche fresca procedente de animales infectados, o en el entorno sanitario por la manipulación de materiales y fluidos biológicos como sangre, vómitos o heces contaminados de pacientes que hayan desarrollado la enfermedad. El periodo de incubación suele ser de entre 3 y 7 días, pero se puede extender hasta las dos semanas. [1]

De acuerdo al documento elaborado por el Dr. José Antonio Oteo, jefe del Área de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital San Pedro-Centro de Investigación Biomédica de La Rioja y miembro de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), aunque se ha encontrado en otras especies de garrapatas, esta enfermedad tiene como vector reconocido a la garrapata Hyalomma marginatum, que además actúa como principal reservorio del virus junto a los pequeños roedores.

El criterio diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica y la SEIMC recomienda que, ante la duda, se realice un hemograma y un análisis de enzimas hepáticas en sangre, además de otras pruebas más específicas como la determinación para la detección de anticuerpos o la realización de pruebas moleculares como la PCR y el cultivo.

Según comenta a Medscape el Dr. Antoni Trilla, jefe de Epidemiología del Hospital Clínic de Barcelona- Universidad de Barcelona (UB) y uno de los principales referentes españoles en el campo de las enfermedades infecciosas, la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo es una enfermedad que "hasta ahora, en España, era importada".

Se sabía de la presencia de la garrapata pero hasta ahora no se habían detectado casos autóctonos. El primer paciente confirmado en España, que ya ha fallecido, fue un hombre de 62 años de edad que fue picado por una garrapata mientras paseaba por los montes aledaños a su domicilio en la provincia de Ávila. Refirió de manera clara haber sido picado por una garrapata y no reunía ningún criterio de caso importado, es decir, no había viajado recientemente a las zonas consideradas endémicas.

"En realidad se sospechó que podía tratarse de esta enfermedad cuando hubo el contagio de la enfermera que lo atendió. El paciente desarrolló insuficiencia hepática aguda que requería trasplante urgente, pero en realidad las hepatitis fulminantes no son tan extrañas y, al no haber constancia de casos autóctonos, era muy difícil sospechar que se tratara de una fiebre hemorrágica", explicó el Dr. Trilla.

"Cuando la enfermera que lo atendió empezó a presentar sintomatología entonces, con buen criterio, se empezó a ampliar la lista de las posibles enfermedades que no hay aquí pero que podrían ser compatibles con el cuadro. Entonces se confirmaron los dos casos".

El especialista comentó que "esto nos recuerda que en medicina el riesgo cero no existe y que cada vez estamos más expuestos a enfermedades que en las que ahora no pensamos porque históricamente no hemos tenido".

Guías clínicas

Los hospitales españoles que cuentan con departamentos o secciones de Medicina Tropical disponen, desde hace años, de protocolos para hacer frente a posibles casos importados de fiebres hemorrágicas. Esto cambió "de manera radical" a partir de la epidemia de Ébola en África occidental, hace un par de años, en la que se infectaron dos misioneros españoles y se registró un caso de transmisión a una de las enfermeras en un hospital madrileño.

Trilla detalla que este a partir de entonces se elaboró un nuevo protocolo que es de utilidad para afrontar otras posibles fiebres hemorrágicas, que son del mismo grupo, aunque con pequeñas modificaciones y adaptaciones en función de las características propias de cada enfermedad.

Ahora con la aparición de los casos autóctonos es necesario, a juicio del Dr. Trilla, retocar el protocolo para realizar una correcta vigilancia de los posibles casos de esta enfermedad. Las recomendaciones actualmente señalan que ante la sospecha clínica se debe contactar con los servicios de vigilancia epidemiológica correspondientes y mantener al enfermo en unas condiciones especiales de aislamiento. En los casos en los que así lo amerite, se debe trasladar al paciente lo antes posible a alguno de los hospitales de referencia, en condiciones especiales de aislamiento.

En el caso de los contactos directos del afectado, el protocolo indica que se deben vigilar durante el doble del periodo de incubación, periodo en el que se debe monitorizar la temperatura dos veces al día y, ante la aparición de cualquier síntoma, acudir al médico. A raíz de los casos confirmados en Madrid se está realizando la vigilancia de unas 200 personas actualmente.

Diagnóstico y tratamiento

Según la SEIMC, los pacientes que desarrollan la enfermedad presentan un cuadro clínico inespecífico que normalmente debuta con fiebre elevada y puede estar acompañada de cefalea, diaforesis, mialgias, y manifestaciones digestivas en forma de nauseas, vómitos y diarrea que suele durar entre 1 y 7 días. En esta primera fase, mediante pruebas de laboratorio se puede encontrar trombocitopenia, leucopenia y elevación de las transaminasas hepáticas. La fase hemorrágica se caracteriza por la aparición de petequias o equimosis en la piel y las mucosas, hematemesis y melenas. Puede existir un deterioro del nivel de conciencia en función de la afectación de otros órganos y sistemas. Los pacientes suelen desarrollar afectación hepática con elevación de LDH y CPK, lo que se asocia a un mal pronóstico.

Es importante tener en cuenta que existen otras enfermedades transmitidas por garrapatas que pueden causar manifestaciones clínicas que pueden simular una FHCC. "Fundamentalmente hay que descartar la fiebre botonosa (por Rickettsia conorii) y cuadros afines provocados por diferentes especies de Rickettsia circulantes en España como Rickettsia monacensis, Rickettsia sibirica mongolitimonae, Rickettsia aeschlimanni o la infección por Anaplasma phagocytophilum u otras menos frecuentes, pero también presentes en el área como las infecciones por diferentes especies de Babesia o la infección por Neoehrlichia mikurensis. La enfermedad de Lyme provocada por Borrelia burgdorferi y el DEBONEL (Dermacentor-Borne-Necrosis-Erithema-Lymphadenopathy) o TIBOLA (Tick Borne Lymphadenopathy) provocado por Rickettsia rioja y Rickettsia slovaca no suelen cursar con fiebre alta", según el documento de la recomendaciones de la SEIMC.

Hasta hace pocos años, el principal objetivo ante un paciente infectado por una fiebre hemorrágica consistía en intentar evitar nuevos contagios. Ahora, la atención está también enfocada a procurar salvar la vida del enfermo y minimizar la posibilidad de secuelas.

Actualmente, la estrategia terapéutica, además del tratamiento de soporte de los posibles daños funcionales, se basa en la administración de ribavidina, un fármaco antivírico que se usa en otras infecciones, como el VIH o la hepatitis, y que ha mostrado cierta eficacia contra la FHCC. [2]

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