Nuevas directrices de la American Thyroid Association (ATA) sobre hipertiroidismo basadas en evidencia abordan "nuevos paradigmas" para evaluar la tirotoxicosis, el tratamiento del hipertiroidismo por enfermedad de Graves en general y durante el embarazo, y la preparación de pacientes para el tratamiento quirúrgico tiroideo.
El documento, Directrices para el Diagnóstico y Tratamiento del Hipertiroidismo y otras causas de Tirotoxicosis de la American Thyroid Association de 2016, tiene 272 páginas y contiene 124 recomendaciones. Fue publicado en versión electrónica el 12 de agosto en Thyroid por un panel de redacción multinacional cuyo presidente fue el Dr. Douglas S. Ross, profesor de medicina en la Escuela Médica Harvard y co-director de Asociados en Tiroides en el Hospital General Massachusetts, Boston, Massachusetts. [1]
Las últimas directrices de la ATA sobre hipertiroidismo y tirotoxicosis fueron publicadas en 2011. Desde entonces "se ha publicado una enorme cantidad de literatura, de manera que sentimos que era tiempo de actualizar las directrices y abordar muchos de los problemas que han surgido", dijo el Dr. Ross a Medscape Noticias Médicas.
Algunas de las nuevas directrices reflejan diferencias en los enfoques entre médicos estadounidenses y europeos, en relación con el empleo de fármacos antitiroideos frente al tratamiento definitivo: En Estados Unidos, la preferencia ha sido utilizar ablación con yodo radiactivo (RAI) en tanto que los europeos por lo general están a favor del uso de fármacos antitiroideos. Nuevos datos que aportan información para estos enfoques se incluyen en las directrices.
El documento también refleja la dificultad clínica constante de tratar el hipertiroidismo durante el embarazo y el periodo pre y post gestacional, sobre todo de acuerdo a los nuevos hallazgos en torno a la teratogenicidad de los fármacos antitiroideos y la limitación de los datos actuales. Las directrices presentan varias opciones, pero "las estrategias para abordar el hipertiroidismo en mujeres que desean embarazarse todavía son imperfectas", dijo el Dr. Ross.
Las directrices utilizan el término "tirotoxicosis" para referirse al trastorno que resulta de la acción inadecuadamente alta de la hormona tiroidea en los tejidos, e "hipertiroidismo" como una forma de tirotoxicosis debida a la síntesis inadecuadamente alta de secreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. En Estados Unidos, aproximadamente 1,2% de la población tiene hipertiroidismo y la enfermedad de Graves es el tipo más frecuente.
Mayor fiabilidad en las pruebas de anticuerpo
Después de la evaluación bioquímica inicial, que incluye la determinación plasmática de la hormona estimulante tiroidea, las nuevas directrices recomiendan el empleo de la medición de anticuerpos de receptor de tirotropina, la captación de yodo radiactivo o la medición del flujo sanguíneo tiroideo mediante ecografía, para determinar la causa de la tirotoxicosis.
La disponibilidad de dos pruebas de anticuerpo de tercera generación con 97% a 100% de sensibilidad y especificidad condujo al panel a modificar la recomendación en 2011 de determinar primero la captación de yodo radiactivo.
"Todavía enumeramos esto como una opción, pero recomendamos que los médicos inicien con pruebas de anticuerpo de receptor de tirotropina, en virtud de que son más rentables y cómodas para el paciente que tiene un probable diagnóstico de enfermedad de Graves ― es decir, crecimiento simétrico de la glándula tiroides, hipertiroidismo moderado a grave u orbitopatía de inicio reciente ― y permite al médico evitar la exposición del paciente a la radiactividad incluso mínima.
Este es un cambio importante. Las pruebas de anticuerpo antiguas no eran tan sensibles", dijo el Dr. Ross.
Por el mismo motivo, las nuevas directrices también recomiendan más uso de pruebas de anticuerpo para efectuar seguimiento a los pacientes con enfermedad de Graves en el curso del tiempo, con una nueva recomendación para verificar los anticuerpos después de 12 a 18 meses de farmacoterapia antitiroidea y usar los resultados como guía para más decisiones de tratamiento, lo que incluye continuar los fármacos antitiroideos.
En las mujeres embarazadas, las nuevas directrices exigen utilizar la prueba de anticuerpo durante el primer trimestre. Si están elevados, se recomienda repetir la determinación a las 18 a 22 semanas, y si todavía resulta positivo en el tercer trimestre, se ha de valorar al neonato para descartar hipertiroidismo después del nacimiento. El documento de 2011 recomendaba simplemente verificar una vez en el segundo trimestre.
Aun en las mujeres embarazadas que reciben tratamiento permanente por enfermedad de Graves, ya sea mediante ablación con yodo radiactivo o resección quirúrgica, todavía se recomienda la determinación de anticuerpos, pues plantea un riesgo para el feto o el neonato, puntualizó el Dr. Ross.
Farmacoterapia antitiroidea a largo plazo: una división multinacional
En el pasado, las recomendaciones en Estados Unidos habían planteado suspender el tratamiento antitiroideo después de 12 a 18 meses y, si el paciente no estaba en remisión, considerar el tratamiento definitivo mediante ablación con yodo radiactivo o tratamiento quirúrgico. Esta recomendación se derivaba principalmente de la inquietud sobre los infrecuentes pero potencialmente graves efectos secundarios de los fármacos, tales como agranulocitosis y daño hepático.
"Ha habido más preocupación por esto en Estados Unidos que en Europa y Asia, donde los fármacos se han utilizado mucho más tiempo", señaló el Dr. Ross.
Sin embargo, varios artículos publicados desde 2011 han comenzado a cambiar este pensamiento entre los expertos estadounidenses. Estos incluyen dos artículos sobre granulocitosis y dos sobre enfermedades hepáticas, que revelaron en general que casi 93% de los primeros y casi 100% de los últimos efectos adversos ocurrían en los primeros 180 días de tratamiento.
"La inquietud de que el tratamiento antitiroideo a largo plazo fuese riesgosa probablemente no está validada por los estudios actuales. No contábamos antes con esos datos en una forma tan sólida", dijo el Dr. Ross.
Además, dos estudios publicados en los últimos años han demostrado la seguridad y tolerabilidad del empleo de medicamentos hasta por 10 años. "Así que se está volviendo más aceptable utilizar estos fármacos a largo plazo", puntualizó.
Para estar seguro, las directrices todavía ofrecen la ablación con yodo radiactivo o escisión quirúrgica como opciones para los pacientes que aún no están en remisión después de 12 a 18 meses, pero la continuación de los fármacos antitiroideos ahora se ofrecen como una opción y la preferencia del paciente es el factor decisivo en la mayoría de los casos.
"Ahora estamos diciendo que si el paciente prefiere el tratamiento no ablativo, no hay un argumento convincente en contra del mismo, excepto en el caso de mujeres en edad reproductiva en que la decisión para continuar los fármacos antitiroideos a largo plazo es complicada", dijo.
E incluso para el bocio nodular tóxico, que nunca entra en remisión, las nuevas directrices todavía ofrecen fármacos antitiroideos como una opción basada en la preferencia del paciente.
Resulta interesante que en las encuestas entre miembros de la ATA y la Asociación Europea de Tiroides que se realizaron en 2011, sólo 41% de los tiroidólogos estadounidenses preferían continuar fármacos antitiroideos en comparación con 86% en Europa. Por otra parte, 59% en los Estados Unidos consideraban la ablación con yodo radiactivo o el tratamiento quirúrgico en etapa temprana como el mejor enfoque para los pacientes con enfermedad de Graves, en comparación con sólo 14% en Europa.
Entre la espada y la pared: hipertiroidismo en el embarazo
El tratamiento del hipertiroidismo en mujeres embarazadas y en quienes desean embarazarse ha sido un enigma clínico y lo sigue siendo. El panel redactor incorporó la última información disponible en torno a la teratogenicidad de metimazol (MMI) y propiltiouracilo (PTU), que han complicado más el cuadro desde 2011.
En general, las directrices recomiendan el empleo de metimazol en la mayoría de los pacientes que optan por la farmacoterapia antitiroidea para la enfermedad de Graves, excepto durante el primer trimestre del embarazo, cuando se prefiere propiltiouracilo. Esta recomendación se hizo en 2011 debido a que se sabe que metimazol produce importantes malformaciones congénitas, entre ellas, atresia esofágica y onfalocele en casi 4% de los fetos expuestos.
Sin embargo, en 2011 la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos puso un recuadro de advertencia sobre propiltiouracilo con respecto a su riesgo de insuficiencia hepática. Y en tiempos más recientes, datos del Registro de Salud Danés revelaron que el uso de propiltiouracilo en el primer trimestre también se relacionaba con un incremento de 2,3% en la tasa de malformaciones congénitas, aunque eran menos graves, como las lesiones quísticas alrededor del oído y la hidronefrosis. Sin embargo, mujeres que utilizaron ambos fármacos en forma sucesiva durante el embarazo experimentaron las tasas generales más altas de malformaciones congénitas, tanto graves como no graves.
Dado que no se dispone de datos que guíen a las mujeres con enfermedad de Graves que están bien controladas con metimazol y que desean embarazarse, el panel recomendó cuatro opciones iguales: tratamiento definitivo antes del embarazo ― de nuevo, se prefiere mucho menos en Europa ―; cambio a propiltiouracilo antes de tratar de concebir; cambio a propiltiouracilo o intento de retirar cualquier tratamiento tan pronto como se diagnostique embarazo; y vigilancia semanal de la función tiroidea y tolerancia de síntomas hipertiroideos leves hasta que se complete la organogénesis.
Sin embargo, los autores señalan que no existen datos que señalen el cuarto enfoque.
"Me preocupa que lo que estamos recomendando en 2016 pueda ser tan problemático como lo que recomendamos en 2011", reconoció el Dr. Ross.
En esta situación, aconsejó: "Tener una larga conversación con la mujer y ver cuáles son sus temores y qué desea hacer. Diferentes personas tienen diferentes perspectivas sobre esto. Algunas sienten temor al yodo radiactivo, otras están más temerosas de incluso malformaciones congénitas leves y algunas prefieren el tratamiento quirúrgico. Es complicado".
Se menciona una posible alternativa en las directrices, pero no se ofrece como una recomendación debido a evidencia insuficiente: el yodo no radiactivo, que se utilizó para tratar la enfermedad de Graves a principios del Siglo XX. Un estudio japonés retrospectivo de 283 mujeres embarazadas reveló que si bien el yoduro de potasio no controlaba la función tiroidea tan bien como el metimazol, su uso en el primer trimestre se relacionó con tasas significativamente bajas de malformaciones congénitas importantes (1,53% frente a 4,14%).
"Es sólo un estudio, así que nadie está haciendo una recomendación para hacer esto, pero se menciona como una idea", señaló el Dr. Ross.
Preparación del paciente para el tratamiento quirúrgico
En otro cambio significativo para 2016, las directrices señalan la valoración preoperatoria de las concentraciones de calcio y 25-OH-vitamina D en pacientes sometidos a tiroidectomía. Además, sobre todo en contextos de bajo volumen, los suplementos con calcio oral o vitamina D dos semanas antes de la intervención quirúrgica pueden valorarse en pacientes que puedan tener el riesgo de hipocalcemia postoperatoria en caso de daño de las paratiroides. "Esa es una nueva sección en las directrices", dijo el Dr. Ross.
El Dr. Ross es un revisor remunerado del Consorcio de Registro de MTC.
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Citar este artículo: Nuevas directrices abordan nuevos paradigmas en la enfermedad de Graves - Medscape - 8 de sep de 2016.
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