¿Es tiempo de retirar estos cinco procedimientos en medicina?

Stephanie Cajigal; Hallie Whitman

Conflictos de interés

15 de agosto de 2016

Tomografía (TC) para cefaleas y conmociones cerebrales

¿Qué dice la evidencia?

En un estudio publicado en JAMA en 2014, investigadores identificaron las TC craneoencefálicas para las cefaleas que no cumplían determinados criterios de gravedad como uno de los principales cinco procedimientos en medicina de urgencias que tenían escasa utilidad clínica. [18]

El American College of Radiology (ACR) también incluyó las TC para las cefaleas en su lista de procedimientos cuestionables, publicada en 2012 como parte de la campaña Selección Prudente. Los Criterios de Adecuación del ACR específicamente estipulan que las neuroimágenes sistemáticas "por lo general no están justificadas" aun cuando las cefaleas sean crónicas. Hacen referencia al potencial de resultados falsos positivos y la baja tasa de hallazgos útiles de las TC para las cefaleas típicas sin síntomas neurológicos concomitantes. [19]

La American Academy of Neurology y la American Headache Society también dieron a conocer un resumen en 2014 [20] en el cual señalan que la mayoría de los pacientes con cefalea no necesitan pruebas por imágenes. La Federación Europea de las Asociaciones Neurológicas recomienda lo mismo. [21]

¿Quién aboga por este procedimiento?

Algunos datos indican que las TC craneoencefálicas son eficaces para disipar inquietudes de trastornos subyacentes graves. Un metanálisis publicado este año en Stroke [22] demostró que en los pacientes que tienen cefaleas graves, conocidas como cefaleas primarias “en trueno”, pero que muestran manifestaciones neurológicas típicas, las TC son muy sensibles para descartar hemorragia subaracnoidea cuando se llevan a cabo en las primeras seis horas después del inicio.

¿Cuál es realmente la práctica?

Los clínicos ordenan pruebas de tomografía en 12% de los casos de cefalea, según un estudio de 2014 publicado en JAMA Internal Medicine. [23] Estas elevadas tasas de utilización representan un costo para Estados Unidos de casi 1000 millones de dólares por año, ascendiendo a un total de 3900 millones de dólares en un periodo de 4 años.

En un estudio sobre lesiones traumáticas leves del cerebro publicado en 2014 por Gupta y colaboradores, [24] más de la mitad de los 1,2 millones de pacientes estudiados que acudieron a los servicios de urgencias con lesiones traumáticas leves del cerebro fueron sometidos a TC craneoencefálica. Los investigadores descubrieron que una cuarta parte de éstas todavía se consideraron inadecuadas, aun cuando los médicos utilizaron tecnología de apoyo a las decisiones clínicas como guía para la toma de decisiones, de acuerdo con la evidencia.

En otro estudio, realizado por Melnick y colaboradores, [25] se investigaron motivos cualitativos para esta sobreutilización. Determinaron que factores "humanos" como ansiedad del paciente, grado de experiencia del médico y limitaciones de tiempo, a menudo determinan las decisiones para la tomografía.

¿Hay una postura intermedia?

De acuerdo con la normativa clínica establecida por el American College of Emergency Physicians y el CDC, las TC craneoencefálicas son apropiadas en determinados casos de lesión traumática leve del cerebro. Según la declaración de normativa, los pacientes debieran recibir TC craneoencefálicas si han perdido el conocimiento o la memoria y tienen síntomas adicionales, como cefalea o vómito. [26]

¿Considera que se debieran retirar las TC para las cefaleas y las conmociones cerebrales?

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Comentario

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