Apixabán es eficaz y seguro en la fibrilación auricular pese a la disminución de la función renal: ARISTOTLE

Patrice Wendling

Conflictos de interés

20 de julio de 2016

UPSALA, SUECIA. Un subanálisis del estudio ARISTOTLE tranquiliza a los pacientes con fibrilación auricular (FA) y disfunción renal, pero también plantea dudas en torno a cómo se debieran vigilar los anticoagulantes directos orales (ACDO) en la fibrilación auricular. [1]

Habiendo demostrado previamente la superioridad de apixabán (Pfizer/Bristol-Myers Squibb) con respecto a la warfarina en 18.201 pacientes con fibrilación auricular en el estudio original, el subanálisis tuvo como propósito evaluar la presentación de disfunción renal y su relación con la eficacia y los efectos adversos resultantes en el seguimiento a 12 meses.

Utilizando muestras de sangre en serie de 16.869 pacientes disponibles, los investigadores descubrieron que 13,6% tenían agravamiento de la función renal, definido como una disminución de más del 20% en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).

El agravamiento de la tasa de filtración glomerular estimada fue variable, pero descendió con más rapidez en pacientes mayores y en aquellos con un hematocrito bajo, insuficiencia cardiaca, enfermedades vasculares o diabetes.

Los pacientes con agravamiento de la función renal tuvieron tasas congruentemente más altas de accidente cerebrovascular o embolia sistémica (cociente de riesgos instantáneos hazard ratio [HR]: 1,53;  IC del 95%: 1,17 - 2,01), hemorragia grave (HR: 1,56; IC del 95%: 1,27 - 1,93) y mortalidad por todas las causas (HR: 2,31; IC del 95%: 1,98 - 2,68). Esto sucedió independientemente de la función renal inicial y del empleo de las ecuaciones de Cockcroft-Gault o de la Colaboración en Epidemiología de la Nefropatía Crónica (CKD-EPI) para estimar la función renal.

Sin embargo, cuando se distribuyeron de manera aleatoria  apixabán en vez de warfarina, estos pacientes tuvieron un riesgo relativo más bajo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica (HR: 0,80; IC del 95%: 0,51 - 1,24; p = 0,94) y hemorragia grave (HR: 0,76; IC del 95%: 0,54 - 1,07; p = 0,73).

Los efectos beneficiosos de apixabán sobre estos criterios principales de valoración de eficacia y tolerabilidad también fueron congruentes en pacientes con una función renal normal o deficiente estable (<50 ml/min) en el curso del tiempo, según los hallazgos publicados el 15 de junio de 2016 en la versión electrónica de JAMA Cardiology.

"En la actualidad, la información sobre la variabilidad de la función renal es muy limitada, lo cual aumenta la importancia de los hallazgos de este estudio sobre apixabán" dijo a heartwire de Medscape el autor principal, Dr. Ziad Hijazi (Centro de Investigación Clínica de Upsala, Suecia).

Añadió que los resultados son tranquilizantes y "pueden guiar a los médicos en las decisiones para el tratamiento".

Los riesgos relacionados con el agravamiento de la función renal en la fibrilación auricular se han descrito previamente sólo en cohortes más pequeñas basadas en registros y principalmente circunscritos a tasas más altas de mortalidad y complicaciones cardiovasculares compuestas.

La importancia de la función renal y la vigilancia fue resaltada por la Food and Drug Administration en un recuadro de advertencia para edoxabán (Lixiana, Daiichi Sankyo) después del hallazgo inesperado de mayores tasas de accidente cerebrovascular con el inhibidor del factor Xa frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular y con función renal normal, definida por un aclaramiento de creatinina de 95 ml/minuto.

Anticoagulación en nube

En un editorial complementario, [2] el Dr. Gautam Shroff (Escuela Médica de la Universidad de Minnesota, Minneapolis), observa que un análisis a posteriori del estudio RE-LY también identificó el agravamiento temporal del aclaramiento de creatinina estimado en los tres grupos (dabigatrán en dosis alta y baja [Pradaxa, Boehringer Ingelheim] y warfarina).

Continúa planteando argumentos sólidos para que las clínicas de warfarina actuales se encarguen de ser "los guardianes de la seguridad" para los pacientes que reciben anticoagulantes directos orales y para que este modelo incorpore a un equipo de expertos que haga las veces "de una 'nube' permanente o un recurso en torno a problemas de pacientes hospitalizados que surgen en el manejo de los anticoagulantes directos orales que puedan utilizar los médicos atareados".

Tales problemas podrían consistir en interrupciones de fármaco, modificaciones de dosis en el contexto de episodios de lesión renal aguda y nuevas interacciones farmacológicas. También se podría ofrecer guía cuando pueda ser necesario apoyarse en las medidas de laboratorio para evaluar las concentraciones farmacológicas.

Shroff señala que los pacientes con nefropatía crónica son los más vulnerables de necesitar ajustes de la dosis debido al alto aclaramiento renal de los anticoagulantes directos orales, que fluctúan desde 25% con apixabán hasta 80% con dabigatrán.

Afirma que hay una discordancia importante en las dosis de algunos anticoagulantes directos orales cuando se utiliza la tasa de filtración glomerular estimada  para determinar la función renal en vez del aclaramiento de creatinina estimado (eCrCl) y que la discordancia es mayor para los fármacos que tienen un aclaramiento renal más intenso. Las dosis de anticoagulantes directos orales están aprobadas con base en valores de ecuación de Cockroft-Gault, aunque la mayoría de los médicos utilizan las tasas de tasa de filtración glomerular estimada para vigilar la función renal en la práctica.

Shroff señala que la utilización generalizada de los registros médicos electrónicos también podría permitir a los expertos en la "nube" de anticoagulación proporcionar "tratamiento por el panel" a pacientes que reciben anticoagulantes directos orales, posiblemente a través de consultas virtuales y alertas basadas en la tasa de depuración de creatinina estimada y la edad.

"Sería prudente que promoviéramos la adopción de tal modelo de una 'nube de anticoagulación' que ofrecería varios beneficios previsibles: indudablemente daría lugar a ganancias económicas finales para el sistema al prevenir las dosis incorrectas y las complicaciones concomitantes graves y a menudo mortales, al servir de grandes satisfactores del médico y el paciente y, lo que es más importante, mantener la seguridad del paciente, la prioridad principal", concluye.

Hijazi estuvo de acuerdo en que es necesario revalorar a estos pacientes cuando hay indicaciones clínicas y al menos cada año, según se recomendó en las directrices actuales para la fibrilación auricular. Añadió: "Los hallazgos en el presente estudio respaldan un plan de vigilancia más individualizado" y señalan que los pacientes con un bajo riesgo estimado de presentar un agravamiento sustancial de la función renal podrían ser objeto de vigilancia cada año, en tanto que los que tienen más riesgo se podrían vigilar "en lapsos más frecuentes, por ejemplo, cada 3 a 6 meses".

Hijazi informa recibir honorarios por conferencias de Boehringer Ingelheim; honorarios por asesoría de Bristol-Myers-Squibb y Pfizer, y apoyos económicos para investigación institucional de las tres compañías. Las declaraciones de conflictos de interés de los coautores se enumeran en el artículo. Shroff informa no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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