Uruguay, país de referencia internacional por sus políticas nacionales en materia de control de consumo de tabaco, ganó un nuevo motivo de orgullo. En un largo proceso judicial iniciado por la tabacalera Philip Morris, - concretamente un pedido de arbitraje en el marco del Tratado bilateral de inversiones con Suiza -, los miembros del tribunal fallaron a su favor. Fue considerado legítimo que el país priorice proteger la salud sobre motivaciones comerciales, y la empresa ahora deberá pagar 7 millones de dólares por los gastos judiciales.
"En el siglo XX, el tabaco ha matado más personas que los conflictos bélicos" dijo, al anunciar el resultado del litigio, el presidente de Uruguay, el medico Tabaré Vazquez.
"Las políticas llevadas adelante por Uruguay han sido concordantes con lo establecido por lo sugerido por el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo de la OMS (MPOWER)”, dice a Medscape el Dr. Enrique Soto, Director del Programa Nacional para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública de Uruguay. “En este sentido podemos enumerar: prohibición total de publicidad, prohibición de fumar en lugares públicos y de trabajo, se considera un agravante el consumo de tabaco en centros de salud y centros de enseñanza, advertencias sanitarias en la cajillas de cigarros pasando del 50% al 80% de su superficie, eliminación de la variedad de presentaciones y referencias engañosas (light, ultralight, etc.), prohibición de cigarrillo electrónico, instrumentación de comisión multisectorial para la eliminación del comercio ilícito y campañas publicitarias".
Consultado por Medscape, el médico Miguel Asqueta Sóñora, Vice-Presidente del Centro de Investigación para la Epidemia de Tabaquismo (CIET) e integrante de la Comisión Asesora para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública en Uruguay señaló: "Hay un antes y un después de este fallo. La salud y las evidencias científicas triunfaron sobre la adopción de políticas basadas en especulaciones promovidas por una industria que necesita substituir los consumidores que se le mueren por otros jóvenes". Pero en medio de los festejos, Asqueta pone la noticia en perspectiva: "La empresa también ganó, el arbitraje dilató muchos años las medidas contra el tabaco, tanto en nuestro país como en aquellos a los que Uruguay le sirve de modelo."
Fue en el año 2010 que la tabacalera hizo la protesta formal contra la norma uruguaya que establece que cada marca de cigarrillos debe tener una única presentación, lo que obligó a Philip Morris a retirar del mercado siete de los 12 tipos de cigarrillos que tenía a la venta. La lógica que prohíbe estas variantes es que incluyen distintos tipos de cigarrillo – uno llamado "Light" para dar un ejemplo – que conduce a la falsa idea de que algunas variantes son menos nocivas que otras. Philip Morris argumentó también que la advertencia sanitaria obligatoria que ocupa el 80% de la superficie de las cajas no dejaba espacio para mostrar las marcas registradas. Pero ambas medidas restrictivas contra la publicidad fueron aceptadas por los miembros del tribunal, por ser estrategias probadas para reducir el consumo.
Son este tipo de medidas ejemplares las que, de acuerdo a modelos predictivos, permiten que Uruguay se proponga para el año 2020 el objetivo sanitario de que los fumadores sean menos del 18% de la población. Como antecedentes tiene avances importantes: las medidas adoptadas en la última década le permitieron reducir el consumo de tabaco de 35 a 22,2 % entre el 2005 y el 2014 (y aún más en el grupo etario de 12 a 17 años, que pasó de 30,2 a 9,2%). No hay forma de discriminar qué fue exactamente lo que redujo el consumo, pero en un trabajo publicado en The Lancet, [1] una revisión sistemática de los estudios sobre consumo de tabaco en Uruguay y Argentina (tomado como control ya que en esa época no tenía medidas restrictivas equivalentes) mostró que a población equivalente, el consumo anual por persona había aumentado en Argentina 0,6%, mientras que en Uruguay había disminuido 4,3%. En periodos similares, la prevalencia de consumo de los adolescentes argentinos había disminuido un 2,5% y en Uruguay un 8%.
El tabaco y su efecto sobre la salud
Cuantificar fumadores o consumo es más fácil que medir el verdadero impacto de estas medidas sobre la salud. Un estudio uruguayo[2] muestra que el abandono de consumo entre embarazadas cursando el tercer trimestre de gestación (que pasó de 15% en 2007 a 42% en 2012) coincide con un incremento significativo (163 gramos) del peso de sus hijos al nacer.
Hay evidencias positivas también en lo que respecta al efecto sobre la incidencia de Infarto agudo de miocardio. Un Meta análisis de todos los estudios existentes ya había mostrado una reducción de 17% del infarto de miocardio luego de la prohibición de fumar en espacios cerrados. En Uruguay se realizó una investigación en la que se relevaron todos los pacientes ingresados por infarto de miocardio entre marzo de 2004 y febrero de 2008 en 37 centros del país, comprobándose que en los dos años siguientes a la prohibición de fumar en espacios cerrados, hubo una reducción de 22% de los ingresos por infarto de miocardio en relación a los dos años previos. [3]
Otro estudio, realizado en la ciudad de Montevideo, se centró en enfermedades respiratorias. Con el antecedente de un meta análisis de 2012 que había asociado las leyes antitabaco a disminución de hospitalización por enfermedad respiratoria, reducción significativa de asma e infecciones pulmonares (pero no de enfermedad pulmonar obstructiva crónica), se analizaron datos del periodo 2003-2011 que muestran una reducción del 15 % de las visitas por broncoespasmo del servicio de atención domiciliaria (SUAT). [4] El estudio destaca también la disminución en el uso de drogas (salbutamol e ipratropio) por mes y por paciente tratado.
Es importante destacar que el broncoespasmo es típicamente la primera interacción médica por asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que afecta también a niños y no fumadores, con lo cual la calidad del aire en ambientes cerrados tiene gran influencia. "Hay un estudio de medición de partículas en el aire [5] que, aunque indirecto, es muy importante." destaca el Dr. Asqueta. "Para poner en contexto: La OMS desaconseja la presencia de mujeres embarazadas, niños y ancianos en ambientes contaminados con más de 150 partículas de menos de 2,5 micras por metro cubico (que son las más nocivas porque provocan daño a los alveolos). Antes de la ley, Uruguay tenía en sus ambientes cerrados 210 microparticulas/m3. Después de la ley pasó a 18 microp/m3." La ley que prohíbe el consumo de tabaco en lugares cerrados sería la causa de una menor exposición a humo de segunda mano (SHS, por sus siglas en inglés).
Asqueta, que además de ex diputado nacional, promotor y miembro Informante de laLey integral de Control de Tabaco, es médico de hospital resalta la importancia del tratamiento. "Es crucial, porque a medida que disminuye la prevalencia van quedando los núcleos duros de adicción. Al adicto hay que tratarlo, y los índices de abandono mejoraron en los últimos tiempos. Hasta los años 90, se observaba un 90% de recaída al año. Hoy conseguimos que hasta un 50% de los pacientes deje de fumar, con medicación avanzada y tratamiento integral (terapia psicoemocional, etc.). Uruguay tiene programas gratuitos de cesación del tabaquismo que recientemente se extendieron a todos los prestadores. El plan de cesación de tabaquismo se divide en dos planos: uno que implica el control básico de la cesación del tabaco, y otro que entra en acción cuando el médico del primer nivel de atención deriva al usuario a una policlínica más especializada.
Planes a futuro
Uruguay es el país que vende los cigarrillos con las advertencias sanitarias de mayor tamaño (80% de ambas caras del embalaje). El próximo paso es el aumento de los impuestos sobre los mismos, anunciado públicamente el día 12 de julio.
Posteriormente vendrán los cigarrillos dentro de envases genéricos. Para esto están esperando los resultados de la experiencia de Australia, que a pesar de haber introducido los envases planos aun acepta las variantes de marca que Uruguay ya prohibió, y las próximas decisiones de Canadá, Francia, Irlanda y Reino Unido. Pero las evidencias que tienen es que hacer vender los cigarrillos dentro de envases lisos color verde amarronado y con grandes advertencias sanitarias es lo peor que se puede ofrecer en términos de estrategia de marketing. Porque el conocimiento sobre los riesgos para la salud no es suficiente para alejar a las personas del cigarrillo. La última encuesta hecha con médicos (año 2011) indicaba que el 9,8 % de ellos aun fumaba, 15,3% no pensaba dejar de hacerlo (un adicional 5,1% no sabía), y uno de cada diez nunca aconsejaba el abandono del tabaco a sus pacientes. [6]
Cesación de tabaquismo en América
En cuanto a las políticas de cesación de tabaquismo en América, la siguiente tabla resume algunos puntos importantes:
|
|
Apoyo a la cesación tabáquica en atención primaria u hospitales |
Cobertura de Terapia de sustitución nicotínica |
Porcentaje de advertencias sanitarias en el empaquetado (promedio) |
| Argentina |
En la mayoría |
Parcial |
50 |
| Brasil |
En algunos |
Total* |
65 |
| Chile |
No |
No |
50 |
| EEUU |
En algunos |
Parcial |
50 |
| México |
En la mayoría (AP), Algunos (H) |
Parcial* |
65 |
| Perú |
No |
No |
50 |
| Uruguay |
En la mayoría |
Total* |
80 |
| AP: atención primaria; H: hospitales. |
|||
Las estrategias son múltiples, y difíciles de implementar. Nada parece ciento por ciento efectivo para enfrentar el tabaco quees, en la aguda visión de Ansel Hennis, director de Enfermedades no transmisibles y salud mental de la OPS/OMS, el único producto legal que mata hasta la mitad de sus consumidores cuando se utiliza en la forma indicada por sus fabricantes.
Citar este artículo: Fallo favorable para Uruguay en políticas de control de consumo de tabaco - Medscape - 15 de jul de 2016.
Comentario