Los antipsicóticos de segunda generación ofrecen mejor calidad de vida

Pauline Anderson

Conflictos de interés

1 de julio de 2016

Los antipsicóticos de segunda generación son mejores que los antipsicóticos de primera generación para mejorar la calidad de vida de pacientes con esquizofrenia, señala un nuevo estudio.

"Nuestro estudio añade evidencia al debate en torno a si los antipsicóticos desarrollados en las últimas dos décadas representan una ventaja con respecto a los compuestos desarrollados en la primera década de la era de los antipsicóticos", señalan los autores, dirigidos por el Dr. Gerhard Gründer, del Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática, en la Universidad RWTH Aachen, Alemania. "Los compuestos más nuevos podrían de hecho proporcionar algún beneficio en términos del bienestar subjetivo para un número considerable de pacientes".

El estudio fue publicado en versión electrónica el 2 de junio en The Lancet Psychiatry.

El Estudio Estrategia con Neurolépticos (NeSSy) fue realizado en 14 hospitales universitarios y estatales de psiquiatría en Alemania. El estudio incluyó a pacientes adultos que precisaban iniciar tratamiento o un cambio en el mismo debido a un antecedente de respuesta insuficiente al tratamiento o intolerabilidad.

Los investigadores asignaron al azar a los pacientes para que recibieran tratamiento con un antipsicótico de primera generación o un antipsicótico de segunda generación. Escogieron dos antipsicóticos de primera generación (flupentixol y haloperidol) y tres antipsicóticos de segunda generación (aripiprazol, olanzapina y quetiapina) para utilizar en el estudio. Estos cinco fármacos fueron seleccionados en virtud de que proporcionan heterogeneidad farmacológica máxima dentro de su clase, señalan los autores.

La distribución aleatoria se llevó a cabo en dos pasos. Primero, los investigadores seleccionaron seis pares de un antipsicótico de primera generación y un antipsicótico de segunda generación, y presentaron al azar dos pares al médico clínico, quien decidía cuál par era más adecuado para un paciente específico. En un segundo paso, con metodología de doble ciego, los pacientes fueron asignados para recibir el antipsicótico de segunda generación o el antipsicótico de primera generación del par.

Este innovador diseño de estudio permitió cierta adaptación del tratamiento al paciente de manera individual y a la vez mantuvo la distribución aleatoria y el anonimato.

Todos los fármacos se administraron una vez al día a doble ciego y con doble simulación. Los médicos podían seleccionar dosis de acuerdo con las necesidades clínicas de los pacientes. Se permitió el uso de fármacos no psicoactivos durante todo el estudio para tratar otros trastornos médicos.

Todos los tratamientos continuaron durante 24 semanas o hasta el fracaso de la respuesta terapéutica o hasta que ocurriesen efectos adversos importantes o no tolerables. Se efectuó seguimiento a los pacientes durante 24 semanas después del cese del tratamiento.

El criterio principal de valoración fue el cambio en las puntuaciones totales de la calidad de vida, de acuerdo a la evaluación mediante dos instrumentos: la autoevaluación del Cuestionario de Salud de Formato Breve 36 (SF-36), a través de la suma del resumen de los componentes físicos y mentales; y la escala de Impresión Clínica Global de Mejoría (CGI-I).

Los criterios secundarios de valoración fueron el cambio en la puntuación total en la Escala de Bienestar Subjetivo Bajo Tratamiento Neuroléptico, formato breve (SWN-K), la puntuación total en la Escala de Desempeño Personal y Social, y calificaciones y subcalificaciones totales en la Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS).

Se evaluó la tolerabilidad por la notificación de efectos adversos, valores de laboratorio, signos vitales, incluido el peso corporal, y electrocardiogramas.

Clínicamente relevante

Los investigadores analizaron las puntuaciones del Cuestionario de Salud SF-36 y de la escala CGI-I como diferencias en el área bajo la curva (AUC). Los valores faltantes fueron imputados según la última observación considerada (LOCF) y la interpolación lineal.

De los 149 pacientes que fueron asignados de manera aleatoria, 136 (91%) recibieron al menos una dosis del fármaco del estudio y se incluyeron en la serie de análisis completo. De estos, a 63 de le dio un antipsicótico de primera generación y a 73 un antipsicótico de segunda generación. Los dos grupos fueron similares con respecto a edad, género, grupo étnico, duración de la enfermedad y puntuaciones iniciales del criterio principal de valoración.

De los 136 pacientes, 76% terminaron prematuramente el tratamiento ― 83% de los que recibieron un antipsicótico de primera generación y 71% de los que recibieron un antipsicótico de segunda generación ―. En los dos grupos, la proporción de los pacientes que desertaron a causa de una respuesta insuficiente al tratamiento fue mayor que la proporción de los que lo suspendieron a causa de efectos adversos.

La media de los valores del AUC para el Cuestionario de Salud SF-36 fue significativamente más alta en el grupo con antipsicóticos de segunda generación (85,1; Intervalo de confianza del 95% [IC]: 81,5 – 88,7) que en el grupo con antipsicóticos de primera generación (79,7; IC 95%: 75,2 – 84,2) (p = 0,0112 en la serie de análisis completo).

La media de las puntuaciones de la escala CGI-I disminuyó en los dos grupos pero la diferencia intergrupal no fue estadística ni clínicamente significativa.

Los antipsicóticos de segunda generación fueron superiores a los antipsicóticos de primera generación en cuatro subcalificaciones del Cuestionario de Salud SF-36: vitalidad (p = 0,0447), función del rol emocional (p =0,0347), funcionamiento del rol físico (p=0,0111) y resumen del componente físico (p=0,0384).

Las dos estrategias de tratamiento tuvieron efectos casi idénticos en la manifestación característica del trastorno mental, según se evaluó con la PANSS.

Durante el estudio, se presentaron 124 efectos adversos en 72 pacientes. En el grupo con antipsicóticos de primera generación, 48% tuvo al menos un efecto adverso, en comparación con 57% de los que recibieron un antipsicótico de segunda generación.

Como era de esperar, el incremento de la media del índice de masa corporal fue significativamente mayor en el grupo con antipsicóticos de segunda generación que en el grupo con antipsicóticos de primera generación. El incremento se debió a la olanzapina y la quetiapina.

Una limitación del estudio fue el pequeño tamaño de la muestra. Los autores resaltan la necesidad de confirmar los hallazgos en una cohorte de pacientes más numerosa. Otra desventaja fue la gran proporción de pacientes que desertaron del estudio, aunque los autores señalan que el alto número se parece a la "realidad clínica". Así mismo, aunque se podían ajustar las dosis de los fármacos, es posible que las dosis del antipsicótico de primera generación fuesen demasiado altas en comparación con las dosis del antipsicótico de segunda generación, lo cual pudo haber sesgado los resultados.

Fortalezas y debilidades

En un editorial complementario el Dr. Stefan Leucht, doctor en medicina, del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, en la Universidad Técnica de Múnich, Alemania, y el Dr. John M. David, del Departamento de Psiquiatría, de la Universidad de Illinois en Chicago, señalan una serie de fortalezas del estudio.

"Elogiamos el uso de flupentixol además de haloperidol, debido a que flupentixol es típico de los antipsicóticos de primera generación que se suelen utilizar, pero produce un poco menos de síntomas extrapiramidales que el haloperidol", señalan en su comentario.

Otra fortaleza importante del estudio fue el empleo de una escala de calidad de vida genérica como criterio principal de valoración, dicen los autores del editorial.

"Una puntuación que está influenciada por la eficacia y lo efectos secundarios en general podría ser más importante en la experiencia real del paciente que una reducción de los síntomas positivos, que a menudo son el criterio principal de valoración en los estudios de eficacia".

También elogian a los investigadores por cuantificar la calidad de vida utilizando el área bajo la curva, que refleja la calidad de vida promedio para los pacientes cuando están recibiendo el fármaco, y por el empleo de la última observación considerada "ya que es fácil de interpretar".

En análisis adicionales se podría explorar si las diferencias en la calidad de vida entre los grupos fueron mediadas por cambios en los síntomas extrapiramidales, señalan los editorialistas.

"Lamentablemente, no se administró en cada consulta la escala de bienestar subjetivo bajo tratamiento neuroléptico (SWN-K) (alta con los antipsicóticos de primera generación), lo cual podría haber esclarecido los mecanismos".

Los autores y los editorialistas han declarado varios vínculos con la industria, los cuales se enumeran en los artículos publicados.

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