Opciones de medicamentos después de la metformina en la diabetes: "Así es como se hace"

NUEVA ORLEANS. Opciones para la secuencia de medicamentos que debieran seguir posterior al uso de metformina como primera opción en la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2, fue el tema de un simposio abarrotado en el congreso de la  American Diabetes Association (ADA) 2016.

Los conferencistas debatieron una amplia gama de opciones, entre ellas, iniciar un agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) después de la metformina, comenzar con tratamiento mediante un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT-2) antes de esto, utilizar enfoques combinados y el rol de la insulina.

En el simposio intitulado: "Así es como se hace: opciones de medicación, secuencia y combinación para el tratamiento óptimo de la diabetes de tipo 2", los endocrinólogos clínicos transmitieron sus consejos a los asistentes.

Lo más importante, como lo señaló durante su conferencia el Dr. Christopher H. Sorli, PhD, de la Billings Clinic, en Montana – “Integrándolo todo: Qué debiera hacer el clínico objetivo” -  es adaptar el tratamiento al paciente individual.

"El mantra es la personalización del tratamiento. Se llama tratamiento centrado en el paciente".

"En mi clínica, a todo paciente que atiendo tiene documentada su HbA1c elegida como objetivo en su registro electrónico de salud", resaltó, señalando que luego todo el personal de salud que interviene en la atención a ese paciente y el paciente mismo, conocen ese objetivo.

La metformina es una opción obvia

El Dr. Sorli procedió luego a analizar todas las opciones para la selección del tratamiento después de la metformina, utilizando tres estudios de casos de pacientes con diabetes de tipo 2 muy diferentes, con el propósito de ilustrar cómo llegaría a sus decisiones en cada caso.

Incluso la metformina, que se utiliza bastante en general como primera opción y "que sabemos es eficaz y reduce la producción hepática de glucosa", no es el tratamiento ideal para todos, resaltó.

"Para el paciente que es muy sensible a la insulina, la metformina puede no ser el fármaco de elección", dijo, añadiendo también que la tolerabilidad gastrointestinal de la metformina "puede ser un problema clínico", lo mismo que la deficiencia de vitamina B12.

Pero en general, sobre todo dado su costo accesible, "en la mayoría de los pacientes, la metformina es una opción obvia".

Y todavía los compuestos de segunda opción prescritos con más frecuencia para la diabetes de tipo 2 son las sulfonilureas, dijo en el congreso. Las sulfonilureas pueden ― si un paciente todavía tiene muchas células beta ―  tener "efectos favorables" de reducción de la glucemia, observó. No obstante, pueden causar aumento de peso  ― "en una población en la que se pretende evitar esto" ―  y se acompañan de hipoglucemia.

“Lo que realmente impulsa el uso de las sulfonilureas es el costo”, afirmó.

"En la mayoría de los pacientes, las sulfonilureas no van a ser mi primera opción después de la metformina", explicó, pero añadió que "si un paciente no puede solventar algo más", son mejores que nada.

Luego siguió con la pioglitazona.

Aunque "ésta ya no se utiliza mucho, realmente puede ser un fármaco de seguimiento. Se puede utilizar en una población de pacientes que es resistente a la insulina, y reduce los triglicéridos, aumenta las HDL, tiene ventajas para la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA o NASH, por sus siglas en inglés) y puede tener algunas ventajas cardiovasculares".

Desde luego, "Sabemos sobre el aumento de peso y el riesgo de insuficiencia cardiaca, edema y riesgo de fractura", señaló, pero "es un potencial tratamiento adicional que puede tener eficacia y que contrarresta los efectos adversos en algunos pacientes".

Los medicamentos más nuevos

Luego describió los agonistas de receptor de GLP-1 inyectables, y el Dr. Sorli dijo:

"Su eficacia es considerable y son aplicables a una amplia gama de pacientes con diabetes. Tienen la tendencia a favorecer la reducción de peso, lo cual es un factor (positivo) importante para un paciente con resistencia a la insulina".

Y esto sin mencionar las ventajas cardiovasculares prometidas y que se entrevén en los resultados principales del estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results — A Long Term Evaluation); los detalles completos se informarán aquí el lunes, señaló.

Sin embargo, la tolerabilidad digestiva "es un obstáculo clínico importante" para los agonistas de GLP-1.

Pero en general, "estos son una opción excesivamente atractiva para algunos pacientes".

Refiriéndose luego a los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), el Dr. Sorli dijo: "Aunque su eficacia puede no ser tan considerable como la de los agonistas GLP-1…estos son compuestos excepcionalmente tolerables, con bajo riesgo de hipoglucemia”, aunque señaló que no inducen a ninguna reducción de peso.

Por consiguiente, los inhibidores de DPP-4 son una buena opción para los pacientes de edad mayor, recomendó, señalando que las Directrices de Tratamiento Geriátrico de la American Diabetes Association recomiendan el empleo de inhibidores de la DPP-4.

¿Es la empagliflozina un modificador del tratamiento?

Por último, los inhibidores de SGLT2, "que tienen un mecanismo de acción no dependiente de insulina que es muy aplicable para toda la amplia gama de pacientes con diabetes", tienen una eficacia para reducir la glucosa que es "similar a los inhibidores de DPP-4", observó el Dr. Sorli.

Resaltó que si bien hay "aspectos relacionados con el volumen" que se deben tomar en cuenta al utilizar estos compuestos, también tienen la ventaja de promover la "reducción de peso moderada" y su uso "no presenta riesgo de hipoglucemia".

Y desde luego, tienen "datos muy impresionante sobre la mortalidad ", a través de los resultados del estudio EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) con un inhibidor de SGLT2 en concreto, la empagliflozina.

De hecho, uno de los asistentes afirmó durante la sesión de preguntas y respuestas que considera que la empagliflozina es "un modificador del tratamiento".

Mencionando que "60% de nuestros pacientes diabéticos mueren por enfermedades cardiovasculares", este médico señaló que la Canadian Diabetes Association recientemente actualizó su plan de ejercicio clínico para declarar que "si un paciente diabético tiene enfermedades cardiovasculares, entonces se ha de valorar un inhibidor de SGLT2 como una segunda opción después de la metformina".

"La prevención de muerte por causas cardiovasculares es más importante que cualquier otra variable", observó.

Insulina: el esquema de tratamiento que no puede faltar en la diabetes

Mientras tanto, la Dra. Alice YY Cheng, FRCPC, de la Universidad de Toronto, en Ottawa, habló sobre las ventajas de la insulina en la diabetes de tipo 2.

"La insulina sigue siendo la alternativa más inocua después de la metformina cuando el páncreas se comienza a cansar", observó.

La Dra. Cheng citó el estudio ORIGIN como evidencia de que la insulina basal es una buena opción después de la metformina, señalando, "Administramos metformina para resolver la resistencia a la insulina, y luego podemos utilizar insulina".

Sin embargo, también señaló que cada vez más el tratamiento de la diabetes de tipo 2 comprenderá múltiples terapias combinadas y "mi argumento es que podemos combinar la insulina con los medicamentos más nuevos".

Cuando un miembro del auditorio, en la sección de preguntas y respuestas, le preguntó por qué no citó los datos del estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) el cual "demostró que la insulina no era mejor que las sulfonilureas", respondió que el UKPDS es un estudio más antiguo, "y ahora contamos con mucho mejores insulinas basales".

El Dr. Sorli dijo que la insulina prandial es una buena opción para la diabetes de tipo 2 "porque es ajustable, de manera que podemos ajustar y controlar la dosis".

Sin embargo, admitió que el aumento de peso es una desventaja con la insulina.

Tanto él como la Dra. Cheng resaltaron que avanzar lentamente con dosis más bajas de insulina para controlar la glucosa en ayunas en una etapa temprana de la diabetes de tipo 2, puede ser una buena estrategia en determinados pacientes.

Y el Dr. Sorli también habló de la promesa de las combinaciones de agonistas de GLP-1 e insulina iDegLira  y LixiLan , que pronto se aprobarán.

Son "atractivas" debido a su gran eficacia y son neutrales en cuanto al peso, observó, pero señaló que no "serán adecuadas para todos".

El Dr. Sorli informa formar parte de los consejos de asesores de Eli Lilly y Novo Nordisk; ha recibido apoyo para investigación de Eli Lilly, Johnson & Johnson, MannKind, MSD, Roche Pharmaceuticals y Sanofi Deutschland; y forma parte de la oficina de conferencistas de Lily Lilly, Janssen Pharmaceuticals y Novo Nordisk. Todos los recursos económicos se pagan directamente a Billings Clinic.

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