El trasplante todavía es la mejor opción inicial en el mieloma

Roxanne Nelson, BSN, RN

Conflictos de interés

15 de junio de 2016

Con los nuevos tratamientos para el mieloma múltiple que cada vez son incluso mejores, ¿es todavía necesario el trasplante? Por ahora, parece que la respuesta es afirmativa.

El tratamiento inicial con quimioterapia en dosis altas y autotrasplante de células precursoras (ATCP) es el patrón terapéutico actual en pacientes más jóvenes aptos. La evidencia derivada de estudios aleatorizados demuestra que el ATCP mejora la sobrevida en comparación con la quimioterapia sola. Sin embargo, ¿qué hay de los nuevos fármacos de acción molecular específica?

En el primer estudio extenso que compara un esquema de tratamiento con fármacos de acción molecular específica a base de bortezomib con el trasplante, el ATCP inicial mostró una reducción significativa del riesgo de avance de la enfermedad, dijo el autor principal del estudio, el Dr. Michele Cavo, director del Instituto Seràgnoli de Hematología en la Universidad de Bolonia, en Italia.

El Dr. Cavo se expresó de esta manera en una conferencia de prensa que tuvo lugar por anticipado al Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2016 en Chicago.

Aunque aún no se ha alcanzado la mediana de sobrevida libre de progresión (SLP), los pacientes con ATCP tuvieron una disminución de 24% en el riesgo de avance de la enfermedad en cualquier momento de seguimiento subsiguiente en comparación con los que recibieron el esquema a base de bortezomib.

"Estos resultados preliminares respaldan el uso inicial de quimioterapia en dosis altas y trasplante, que sigue siendo la mejor opción de tratamiento para los pacientes aptos con mieloma recién diagnosticados, aun en la era de los nuevos fármacos", dijo.

Los nuevos fármacos necesitan evaluación

Es poco probable que estos nuevos resultados resuelvan el debate más amplio en torno a si el trasplante todavía es necesario en la era de los nuevos fármacos de acción molecular específica, según el Dr. Richard Schilsky, jefe médico de la ASCO y ex jefe de la Sección de Hematología-Oncología en la Universidad de Chicago.

"Esto no resolverá el debate, principalmente porque hay todavía una enorme cantidad de nuevos fármacos que se han introducido desde bortezomib y que son incluso más eficaces, de manera que todavía está por verse cómo se comparan estos fármacos con un esquema a base de trasplante", dijo el Dr. Schilsky en una entrevista.

Bortezomib es un inhibidor del proteosoma que fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en 2008 para el tratamiento del mieloma múltiple como primera opción. En la actualidad es parte del esquema de tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad recién diagnosticada, independientemente de que puedan recibir ATCP.

Sin embargo, desde la aprobación de bortezomib se han comenzado a comercializar cuatro nuevos fármacos. Los cuatro fueron aprobados en Estados Unidos el año pasado y son:

  • Panobinostat, aprobado el 23 de febrero de 2015 para pacientes con mieloma múltiple con recaídas, que han recibido al menos dos fármacos estándar previos, entre ellos bortezomib y un compuesto inmunomodulador.

  • Daratumumab, el primer anticuerpo monoclonal utilizado para esta enfermedad, aprobado el 16 de noviembre de 2015, en pacientes que ya han recibido al menos tres fármacos previamente.

  • Ixazomib, aprobado el 20 de noviembre de 2015 para el tratamiento del mieloma múltiple en pacientes que han recibido uno o más tratamientos previos.

  • Elotuzumab, otro anticuerpo monoclonal, aprobado el 30 de noviembre de 2015 para uso en combinación con lenalidomida y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple que antes han recibido uno a tres tratamientos diferentes.

La sobrevida libre de progresión es mejor con trasplante

Los datos que el Dr. Cavo presentará en el congreso provienen del estudio de la Red Europea del Mieloma EMN02/HO95. En este estudio se compararon cuatro ciclos de bortezomib-melfalán-prednisona (VMP) con melfalán en dosis altas (HDM) y ATCP único o doble (limitado a centros que utilizan ATCP en tándem) como tratamiento de intensificación tras la inducción con bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona y la obtención subsiguiente de células precursoras de sangre periférica (designado R1).

El tratamiento de consolidación con bortezomib-lenalidomida-dexametasona fue luego comparado con el tratamiento sin consolidación, seguido de mantenimiento con lenalidomida hasta el avance de la enfermedad o la presentación de efectos tóxicos en las dos cohortes de pacientes (designado R2).

El criterio principal de valoración fue la sobrevida libre de progresión en R1. Se llevó a cabo un análisis provisional especificado de antemano en enero de 2016 cuando se habían observado al menos 33% de los desenlaces requeridos.

Un total de 1266 pacientes en R1 fueron asignados de manera aleatoria a VMP (n = 512) o HDM (n = 754) y fueron elegibles para la evaluación.

La mediana del periodo de seguimiento para R1 fue 24 meses. La sobrevida libre de progresión fue significativamente mejor en el grupo con HDM (HR = 0,76; p = 0,010).

Se observó la ventaja para sobrevida libre de progresión en todos los subgrupos de pacientes definidos de antemano.

"El beneficio del autotrasplante de células precursoras en cuanto a la sobrevida libre de progresión fue relevante para los pacientes con riesgo de enfermedad inicial", señaló el Dr. Cavo. En concreto, afirmó que el subgrupo de pacientes con la enfermedad en etapa 3 (determinada de acuerdo con el Sistema Internacional de Estadificación revisado) y pacientes con características citogenéticas de alto riesgo, tuvo una reducción relativa en el riesgo de avance de la enfermedad o de muerte de 48% y 28%, respectivamente. También puntualizó que la superioridad del ATCP con respecto a VMP es respaldada además por la mejoría significativa en la tasa de respuesta parcial muy satisfactoria: 84% frente a 74% (HR = 1,90; p < 0,0001).

La distribución aleatoria a HDM (HR = 0,61; p = 0,001) se confirmó como un predictor independiente de la sobrevida libre de progresión prolongada, según un modelo de regresión de Cox.

La sobrevida global todavía no ha alcanzado la madurez y no fue evidente ninguna diferencia entre los grupos de tratamiento.

"Para los pacientes con bajo riesgo de recaídas, es necesario un seguimiento más prolongado, a fin de comparar muy bien los diferentes grupos del estudio", dijo, añadiendo que en análisis futuros se llevarán a cabo comparaciones adicionales especificadas de antemano, tales como consolidación frente a no consolidación, VMT frente al ATCP individual o doble, y también al ATCP individual frente a doble.

Opción para pacientes más jóvenes

Al pedirle Medscape un comentario independiente, la Dra. Noopur Raje, directora del Programa de Mieloma Múltiple en el Hospital General de Massachusetts, en Boston, reiteró que estos nuevos datos demuestran que el trasplante da lugar a un beneficio en cuanto a la sobrevida libre de progresión.

"Este resumen parece indicar que esto todavía es aplicable", dijo la Dra. Raje. "No incluye todos los nuevos fármacos, pero creo que cada vez más datos parecen indicar que, por lo menos en pacientes más jóvenes, el trasplante sigue considerándose como una opción".

También puntualizó que si bien el ATCP aumenta la sobrevida libre de progresión, no parece afectar a la sobrevida global. "Así que se puede decir que si no importa la sobrevida global, ¿es necesario realizar un trasplante?".

La investigación también ha demostrado que la enfermedad residual mínima desempeña un rol en los resultados. "Los datos presentados en ASH el año pasado demostraron que si los pacientes resultaban con negatividad para la enfermedad residual mínima el resultado era mejor, y esto no fue sorprendente", explicó la Dra. Raje. "Independientemente de que un paciente reciba o no un trasplante, y se vuelva negativo para enfermedad residual mínima, tendrá mejores resultados que los que no, y aquí lo importante es que realmente no importa cómo se logró el estado de negatividad para enfermedad residual mínima, sea con trasplante o sin el mismo. El desenlace debiera ser mejor", continuó. "No tenemos la clase de datos que nos aclare esto, pero esta es una conclusión secundaria.

"Así que en pacientes más jóvenes, el trasplante está aquí para quedarse", añadió la Dra. Raje. "Sin embargo, una vez que comencemos a utilizar la enfermedad residual mínima como criterio de valoración para un estudio, podremos identificar a estos pacientes que absolutamente deben someterse a un trasplante, pero todavía no contamos con tales datos".

El estudio recibió financiación de la Fundación HOVON. Varios coautores han declarado relaciones económicas con la industria, según se señala en el resumen.

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