"Cambios graduales" en el cáncer de páncreas significan nuevos esquemas de tratamiento

Nick Mulcahy

Conflictos de interés

13 de junio de 2016

CHICAGO. La sobrevida global está mejorando a pasos agigantados en algunos tipos de cáncer. Sin embargo, en el cáncer de páncreas, los avances ocurren a un ritmo más lento  ― a pasos pequeños ―  según expertos en el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2016.

El avance más reciente ― y no hay muchos ― proviene del estudio clínico de fase 3 conocido como Grupo Europeo para el Estudio de Cáncer de Páncreas (ESPAC)-4.

En el ESPAC-4, los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico y después se trataron con quimioterapia. La tasa estimada de sobrevida a 5 años fue mejor en las personas tratadas con la combinación de gemcitabina más capecitabina, que en las tratadas con gemcitabina sola (28,8% frente a 16,3%).

Además, como un beneficio adicional, la combinación no fue significativamente más tóxica que la monoterapia.

El esquema mundial de tratamiento para el manejo posquirúrgico de cáncer de páncreas ha sido gemcitabina sola, dijo el Dr. John P. Neoptolemos, investigador y cirujano de la Universidad de Liverpool, en Reino Unido.

Esto ahora ha cambiado.

"El esquema de quimioterapia combinada es el estándar de tratamiento", dijo a los reporteros durante una conferencia de prensa en el congreso. Los resultados representan un "cambio gradual".

Otros expertos están de acuerdo.

"Es un pequeño cambio para un grupo de pacientes que desesperadamente necesitan mejores opciones de tratamiento", dijo a Medscapeel Dr. Richard Schilsky, jefe médico principal de la ASCO.

La mejora de 15% en la sobrevida global estimada a 5 años es impresionante y promisoria.

Con "esta enfermedad tan difícil, vamos a ver cambios y beneficios crecientes, como este resultado", dijo el Dr. Don Dizon, de la Universidad de Pittsburgh, quien evaluó los resultados de ESPAC-4 al actuar como moderador de la conferencia de prensa.

No obstante, también representa un cambio en el esquema terapéutico, dijeron otros, haciendo eco del investigador principal, el Dr. Neoptolemos.

"Considero que esto representa el nuevo estándar de tratamiento", dijo la Dra. Smitha Krishnamurthi, oncóloga médica en la Universidad Case Western Reserve en Cleveland, quien asistió a la rueda de prensa como experta de la ASCO.
Otra oncóloga se inclinó hacia un cambio en el patrón de tratamiento.

"Dados los datos positivos de la combinación, comenzaría a pensar en torno al uso de gemcitabina más capecitabina en el contexto posquirúrgico adyuvante", dijo la Dra. Andrea Wang-Gillam, PhD, oncóloga médica de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, quien se especializa en el tratamiento de cáncer de páncreas e intervino en otro estudio clínico.

"La mejora de 15% en la sobrevida global estimada a 5 años es impresionante y promisoria", dijo a Medscape.

Estoy un poco sorprendida por esta alta tasa de resección R1: 60%.

La cohorte del estudio fue una "población con cáncer de páncreas atípica", puntualizó la Dra. Wang-Gillam. Sin embargo, hubo algo inusual respecto a la eficacia de sus tratamientos quirúrgicos. "Estoy un poco sorprendida por su alta tasa de resección R1: 60%", dijo.

Una resección R1 se considera como un buen desenlace quirúrgico, y los datos de ESPAC-4 superan con mucho a los de otros estudios clínicos importantes en torno a la resección en el cáncer de páncreas, dijo.

Por ejemplo, el estudio CONKO-001, en que se comparó la gemcitabina frente a la observación, tuvo una tasa de resección R1 menor a 20%, y el estudio ESPAC-3, en el que se comparó gemcitabina con 5-FU, tuvo una tasa de resección R1 de casi 35%.

¿Es la impresionante tasa de sobrevida a 5 años en el estudio ESPAC-4 en gran parte resultado de cirujanos expertos? No, dijo el Dr. Neoptolemos, quien es un cirujano especializado en cáncer de páncreas. En cuanto a la habilidad quirúrgica necesaria, "no estamos hablando de un Maserati; estamos hablando de un Chevrolet decente, con buen mantenimiento", dijo.

Por lo que respecta a la historia de los avances en el tratamiento del cáncer de páncreas, ESPAC-3 fue en realidad el último "cambio gradual", explicó el Dr. Neoptolemos. En ese estudio se estableció el uso postquirúrgica de gemcitabina sola como un patrón de tratamiento (frente a 5-FU). En este estudio la tasa de sobrevida estimada a 5 años fue una cifra más moderada, de 18%.

Mencionó que en un estudio en que se analizó gemcitabina en combinación con otro fármaco  ― erlotinib ―  se demostró que no hubo diferencia entre la combinación y la gemcitabina sola.

No obstante, esta nueva ventaja para la sobrevida es posible en una minoría de pacientes. Sólo cerca de 10% de todos los tumores malignos de páncreas cumplen los requisitos para el tratamiento quirúrgico, en virtud de que la enfermedad ya está demasiado avanzada cuando se establece el diagnóstico.

"Los avances de la intervención terapéutica en el cáncer de páncreas realmente se están rezagando con respecto a los de otros tumores malignos sólidos", dijo la Dra. Wang-Gillam. "El cáncer de páncreas no sólo tiene una mutación de KRAS dominante a la que es difícil dirigirse específicamente, sino también un microambiente tumoral complejo que consta de fibrosis densa y células inmunosupresoras".

El cáncer de páncreas es uno de los tumores malignos más difíciles de tratar en el mundo. "Si el cáncer es el emperador de todas las enfermedades, entonces el adenocarcinoma de páncreas es el dictador despiadado de todos los tumores malignos", señaló la Dra. Deborah Schrag, MPH, del Instituto de Cáncer Dana-Farber en Boston, en un editorial reciente (JAMA 2016;315:1837-1838).

Detalles del estudio

En el ESPAC-4, 725 pacientes con adenocarcinoma ductal de páncreas fueron asignados de manera aleatoria en las 12 semanas subsiguientes al tratamiento quirúrgico, realizado entre 2008 y 2014, a seis ciclos de cuatro semanas de gemcitabina intravenosa o a la combinación de gemcitabina más capecitabina oral.

El criterio principal de valoración fue la sobrevida global; sin embargo, el Comité Directivo Independiente del Estudio pidió que el estudio procediese a un análisis completo antes de alcanzar el número de muertes establecido como objetivo, dijo el Dr. Neoptolemos.

La mediana de edad fue de 65 años, que es mayor que la población del estudio ESPAC-3 (60 años). Esto parece indicar que los hallazgos de ESPAC-4 no son el resultado de una población de pacientes intensificada, explicó el Dr.

Neoptolemos. Además, el estado funcional de la OMS fue 0 en 42% de la cohorte, 1 en 55% y 2 en 3%.

La mediana del tamaño máximo del tumor fue 30 mm, 80% fueron positivos para ganglios y 40% eran pobremente diferenciados.

La mediana de sobrevida con la combinación de gemcitabina más capecitabina fue de 28,0 meses (intervalo de confianza [IC] del 95%: 23,5 - 31,5) y con gemcitabina sola fue de 25,5 meses (IC 95%: 22,7 - 27,9). Esto se traduce en un hazard ratio de 0,82 (IC 95%: 0,68 - 0,98).

Por lo que respecta a eventos adversos, 196 de los 366 pacientes (53,6%) del grupo con monoterapia comunicaron 481 eventos adversos de grados 3 a 4 y 226 de los 359 (62,9%) pacientes del grupo con la combinación informaron 608 eventos adversos de grados 3 a 4 (p = 0,242).

El Dr. Neoptolemos informa relaciones económicas con múltiples compañías farmacéuticas, entre ellas Boehringer Ingelheim, Novartis, Kael-Gemvax, Taiho Pharmaceutical y AstraZeneca. El Dr. Schilsky ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Dixon refiere vínculos con Aeterna Zentaris y UpToDate. La Dra. Krishnamurthi refiere vínculos con Nektar y Taiho Pharmaceutical. La Dra. Wang-Gillam refiere relaciones económicas con Merrimack, Pfizer, Aduro Biotech, AstraZeneca, EMD Serono, Halozyme, Merrimack, Newlink Genetics, OncoMed, Pfizer, Precision Therapeutics y Prometheus.

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