Gran diferencia entre el cáncer colorrectal del hemicolon derecho y del izquierdo

Zosia Chustecka

Conflictos de interés

1 de junio de 2016

ACTUALIZADO 23 de mayo de 2016. Existe una enorme diferencia en el cáncer colorrectal que se presenta en el hemicolon derecho en comparación con el izquierdo, según un nuevo análisis de datos de un extenso estudio con financiamiento federal. Asimismo, hay indicios de que la ubicación del tumor primario podría influir en la elección del tratamiento. 

La sobrevida fue significativamente más prolongada en pacientes con tumores primarios que se originaron en el hemicolon izquierdo (colon descendente, colon sigmoide y recto) que en aquellos con tumores primarios que se originaron en el hemicolon derecho (ciego y colon ascendente).

La mediana de sobrevida global fue de 19,4 meses para los pacientes con tumores en el lado derecho, frente a 33,3 meses para los que tenían tumores en el lado izquierdo.

"Si bien estudios previos han señalado que la ubicación del tumor puede repercutir en los desenlaces clínicos del cáncer colorrectal, el efecto que observamos en este análisis al parecer dista mucho de lo esperado", dijo el autor principal del estudio, el Dr. Alan Venook, profesor de medicina en la Universidad de California, en San Francisco.

 

"Estos hallazgos probablemente modificarán la forma en que abordamos el tratamiento y la investigación del cáncer colorrectal, incluso mientras tratamos de comprender más a fondo sus características biológicas", dijo en una declaración.

El Dr. Venook presentará los nuevos datos en el próximo Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2016 y comentó los hallazgos en un comunicado de prensa previo al congreso.

Nuevo análisis de datos

Los nuevos hallazgos se derivan de un análisis adicional de los datos del estudio CALGB/SWOG 80405 (Alliance), llevado a cabo en 1137 pacientes con cáncer colorrectal metastásico. En el estudio se comparó el tratamiento de primera opción con dos diferentes esquemas de quimioterapia ―oxaliplatino, 5-fluorouracilo y ácido folínico (FOLFOX) e irinotecán, 5-fluorouracilo y ácido folínico (FOLFIRI) ― y dos compuestos de acción molecular específica, bevacizumab y cetuximab.

Los resultados principales de este estudio, presentados en ASCO 2014, no demostraron ninguna diferencia en la sobrevida libre de progresión de la enfermedad o la sobrevida global entre alguno de los grupos de tratamiento, lo que condujo a la conclusión de que cualquiera de los dos planes de quimioterapia y cualquiera de los dos compuestos de acción molecular específica se podrían utilizar como tratamiento de primera opción.

Un análisis de seguimiento se presentó en ASCO 2015 para informar el efecto del costo final en la conclusión del tratamiento.

En este nuevo análisis se evalúan los desenlaces para el paciente según la ubicación del cáncer original.

El Dr. Venook informó que 293 pacientes tenían tumores primarios en el hemicolon derecho y 732 tenían tumores primarios en el hemicolon izquierdo. Otros 66 tenían tumores en el colon transverso; estos pacientes fueron excluidos del análisis, por cuanto no hacía ninguna diferencia para los resultados si se incluían entre aquellos con tumores del hemicolon derecho o con tumores del hemicolon izquierdo, explicó el Dr. Venook. Otros 46 pacientes más tenían tumores que fueron designados como dudosos; también se excluyó a estos pacientes.

Todos los participantes en este análisis tenían tumores sin mutación del gen KRAS, que es un biomarcador documentado de la respuesta a determinados fármacos para tratar el cáncer colorrectal, tales como cetuximab (de hecho, cetuximab está aprobado únicamente para uso en estos pacientes).

El análisis primario demostró que los pacientes con cáncer colorrectal que se había originado en el hemicolon izquierdo tenían mejores resultados y una sobrevida más prolongada que aquellos con cáncer originado en el hemicolon derecho, independientemente del tratamiento que recibiesen.

Sin embargo, en un análisis explorador original se identificaron diferencias que estuvieron relacionadas con el tratamiento.

Durante el comunicado de prensa, el Dr. Venook resaltó el hallazgo de que de los pacientes que recibieron cetuximab los que tenían tumores del hemicolon izquierdo mostraron una mediana de SG de 36 meses frente a 16,7 meses en caso de tumores del hemicolon derecho.

La magnitud de esta diferencia "nos sorprendió", dijo. Señaló que esta sobrevida de 16 meses de los pacientes con tumores del hemicolon derecho que recibieron cetuximab es "muy diferente" de lo que hemos observado en todos los demás subgrupos. "Claramente es un resultado atípico".

El análisis explorador también demostró que en los pacientes que recibían bevacizumab, la sobrevida global para aquellos con tumores del hemicolon izquierdo era 31,4 meses frente a 24,2 meses para aquellos con tumores del hemicolon derecho.

"Al parecer los pacientes con cáncer colorrectal del hemicolon derecho, en términos generales, no obtienen ventajas de cetuximab", dijo el Dr. Venook. Señaló que este hallazgo modificará el ejercicio clínico. "Esto bien podría representar un cambio", mencionó. Se deben tomar en cuenta otros factores, pero por ahora, estos datos se contraponen firmemente al empleo de cetuximab y otros anticuerpos de EGFR en pacientes con cáncer colorrectal originado en el hemicolon derecho, dijo.

Señaló que se están realizando más investigaciones. Se está efectuando un análisis detallado en 44.000 muestras de tumor obtenidas de pacientes participantes en este estudio y se espera que este estudio demostrará que la "afectación lateral" es un sustitutivo de biomarcadores. Mientras tanto, "El lado afectado nos puede ayudar a tomar decisiones en el contexto de toda la demás información que obtenemos".

Un coautor del resumen fue un poco más cauteloso. "Estos son datos preliminares y es necesario confirmarlos", comentó el Dr. Richard Schilsky, jefe médico de la ASCO y ex jefe de la Sección de Hematología-Oncología de la Universidad de Chicago.

Los nuevos datos indican que los tumores malignos colorrectales del hemicolon izquierdo y del hemicolon derecho son diferentes, tanto desde el punto de vista biológico como anatómico, comentó. "Se ha contado con algunos datos que indican que pueden existir estas diferencias, pero este fue un estudio muy extenso y hay más evidencia definitiva que indica que estas son diferencias reales a las cuales debiéramos prestar atención", dijo a Medscape Medical News.

"La conclusión fundamental es que en el futuro, en los estudios clínicos sobre cáncer de colon se debiera estratificar a los pacientes según el "lado afectado", de manera que podamos comprender mejor este problema", comentó el Dr. Schilsky.

"Todavía no estamos listos para tomar decisiones de tratamiento en el ejercicio clínico cotidiano con base en esta información, pero es muy interesante…dado que los resultados en general muestran que la selección del tratamiento de acción molecular específica realmente no es importante. Esta nueva información parece indicar que sí es importante, lo que depende del lado afectado", añadió.

Otro experto también recomendó tener precaución en basarse en los hallazgos. El Dr. Julien Taieb, jefe del departamento de gastroenterología y oncología gastrointestinal del Hospital Europeo Georges Pompidou, París, señaló que los nuevos hallazgos provienen de un análisis a posteriori de subgrupos de pacientes, lo cual teóricamente no permite una conclusión definitiva. Dijo: "Desde un punto de vista científico, ahora tenemos que cumplir las normas para la medicina basada en evidencia con un estudio aleatorizado y controlado sobre este tema".

El Dr. Taieb dijo a Medscape Medical News: "Creo que son hallazgos muy interesantes de un estudio clínico enorme pero, en mi opinión, estos resultados no son suficientes para modificar nuestro ejercicio clínico".

Comentó que, además, aunque es interesante hablar del lado afectado, no es tan exacto en la era actual de la medicina genética y genómica, añadiendo: "Ahora estamos tratando de llegar a clasificaciones moleculares con consenso a nivel internacional para definir y tratar mejor los diferentes tipos de cáncer de colon". Señaló que ya se sabe que las dos zonas anatómicas tienen diferentes concentraciones de algunos biomarcadores que pueden intervenir en la resistencia contra EGFR, tales como las mutaciones de BRAF y RAS.

"Sin embargo, el lado afectado sigue siendo un factor fácil de identificar, sea mediante colonoscopia o con una prueba de tomografía computarizada, y es algo que se puede hacer en todos los países del mundo, donde pueda no contarse con análisis genómicos-genéticos refinados", dijo.

Señaló que el estudio original no reveló diferencia entre cetuximab y bevacizumab, en tanto que dos estudios a más pequeña escala habían hallado una diferencia significativa, de manera que la sobrevida global fue mejor con anti-EGFR que con bevacizumab en pacientes con neoplasias de tipo silvestre que se habían sometido a pruebas completas de RAS (las cuales no estuvieron disponibles para toda la población del presente estudio).

El estudio recibió financiamiento y apoyo de BMS, Genentech e ImClone en colaboración con el National Cancer Institute. El Dr. Venook ha recibido desembolsos de Halozyme, Genentech, Roche, Bristol-Myers Squibb, Merck y Serono y apoyo económico para investigación institucional de parte de Bayer, Onyx, Genentech/Roche, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, y Lilly. Varios coautores también refieren relaciones económicas con la industria. El Dr. Taieb ha recibido honorarios de Roche, Merck, Celgene, AMGEN, Lilly, Sanofi y Baxalta.

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