Sin embargo, el Sr. Brunström defendió el enfoque del metanálisis, señalando que es el análisis más extenso realizado hasta el presente en evaluar los efectos del tratamiento a diferentes valores de presión arterial en personas con diabetes, e incluyó todos los estudios de metanálisis previos más una gran cantidad de datos no publicados.
"Con base en los análisis sistemáticos previos en no diabéticos... es aceptable suponer que el efecto de diferentes fármacos antihipertensores sobre la enfermedad cardiovascular se debe principalmente a la disminución de la presión arterial y, por tanto, los resultados de los estudios de resultados de fármacos antihipertensores debieran poder responder a las preguntas en torno a la disminución de la presión arterial en general".
Además, añadió el Sr. Brunström, "estratificamos nuestros análisis principales de acuerdo con la presión arterial sistólica inicial, que fue muy cercana a la de la situación clínica".
Una relación en forma de U
En el metanálisis se incluyeron estudios aleatorizados controlados con una media de seguimiento de 12 meses o más y se incorporaron 100 o más participantes con diabetes. Para poder incluirse, los estudios tenían que comparar cualquier fármaco antihipertensor con placebo, cualquiera de dos compuestos contra uno o cualquier diana en cifras de presión arterial con otra. Se excluyeron las comparaciones directas y los estudios de tratamiento combinado.
Hay que reconocer que no sabemos con exactitud cuáles son los objetivos que se debieran establecer para la PAS en la diabetes
Un total de 25 estudios con 26.625 participantes constituyeron los subgrupos de diabéticos de estudios más grandes, en tanto que 24 estudios con 47.113 participantes incluyeron únicamente a aquellos con diabetes. Entre estos, estaban 12 estudios no publicados con 8916 participantes, obtenidos a través del contacto con los autores, compañías farmacéuticas o autoridades. La mediana de seguimiento fue 3,7 años.
En los pacientes con una PAS inicial superior a 150 mmHg, el tratamiento antihipertensor redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR]: 0,89), la mortalidad cardiovascular (RR: 0,75), infarto de miocardio (RR: 0,74), accidente cerebrovascular (RR: 0,77) y nefropatía en etapa terminal (RR: 0,82). En todos los casos, el intervalo de confianza del 95% no cruzó 1,0.
Entre los participantes con una PAS de 140 a 150 mmHg, el tratamiento adicional redujo la mortalidad por todas las causas (RR: 0,87), infarto del miocardio (RR: 0,84) e insuficiencia cardiaca (RR: 0,80). De nuevo, estos resultados fueron estadísticamente significativos.
Sin embargo, en los individuos con una PAS inicial inferior a 140 mmHg, el tratamiento adicional incrementó en grado significativo el riesgo de mortalidad cardiovascular (RR: 1,15), con una tendencia no significativa hacia un incremento en el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR: 1,05). Las diferencias en los otros criterios de valoración no fueron significativas.
Se ha demostrado previamente en estudios de observación el concepto de una curva en forma de J o en forma de U para la relación entre la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares, señalan el Sr. Brunström y el Dr. Carlberg, advirtiendo que la explicación biológica más probable es que el tratamiento intensivo altera el flujo sanguíneo en órganos terminales, lo cual da por resultado isquemia.
Información para las directrices
El Sr. Brunström dijo que los nuevos hallazgos cuestionan las directrices de la American Diabetes Association que señalan cifras de presión arterial elegidas como objetivo más bajas para los diabéticos que son más jóvenes o que tienen albuminuria o factores de riesgo ateroesclerótico adicionales.
"La evidencia en que se basan estas recomendaciones no es muy sólida y con base en el principio de no dañar, se podrían cuestionar estas recomendaciones tomando en cuenta nuestro estudio".
No obstante, el Dr. Cushman dijo que prevé que las nuevas directrices sobre presión arterial del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) reflejarán los resultados del estudio SPRINT, pese a la falta de datos directos de los pacientes con diabetes.
"Hay que reconocer que no sabemos exactamente cuáles debieran ser las metas de PAS en la diabetes. Lo que las directrices recientes han recomendado es 140 pero creo que después del estudio SPRINT, habrá una nueva serie de directrices. Si el ACC y la AHA recomiendan de nuevo cifras más bajas para los pacientes diabéticos, no será una recomendación de nivel A, pero los médicos pueden analizarla y decidir si resulta aceptable o no".
Hasta que se disponga de más datos, dijo el Dr. Cushman, "Creo que la evidencia es muy clara de que en los diabéticos debiéramos tratar de reducir la PAS por debajo de un mínimo de 140 o 150 mmHg. En el caso de las cifras de 140 mmHg la evidencia es bastante indirecta. Pero aun este metanálisis parece indicar que debiéramos tratar a las personas con cifras por arriba de 140 mmHg a menos".
Este estudio fue financiado por el Consejo del Condado de Västerbotten. Los autores no tienen más relaciones económicas relevantes que declarar. Tanto el estudio ACCORD como SPRINT fueron financiados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y el National Institutes of Health (NIH). El Dr. Cushman refiere recibir apoyo para beca institucional de NHLBI/NIH y Eli Lilly y participar en consultorías no remuneradas para Takeda.
Citar este artículo: En diabéticos el objetivo del tratamiento de la presión arterial puede depender de las cifras iniciales - Medscape - 8 de marzo de 2016.
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