Interrogante en torno al rol de los antagonistas del SRA en la hipertensión de diabéticos

Miriam E Tucker

Conflictos de interés

3 de marzo de 2016

La diabetes no es una “indicación convincente” para el empleo de antagonista del sistema renina-angiotensina (SRA) en pacientes con hipertensión que no tienen nefropatía, señala un nuevo análisis sistemático y metanálisis.

Los hallazgos fueron publicados en versión electrónica el 11 de febrero en BMJ por el Dr. Sripal Bangalore, director de investigación en el laboratorio de cateterismo cardiaco y profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina en la Universidad de Nueva York, Nueva York, y sus colaboradores.

En su análisis de estudios aleatorizados y comparativos de 25.414 pacientes para un total de 95.910 años/paciente de seguimiento, el Dr. Bangalore y su equipo no descubrieron diferencias significativas entre los antagonistas del SRA —que comprenden los inhibidores de ECA y los antagonistas de receptor de angiotensina (ARA)— y otros antihipertensores por lo que respecta a los riesgos de muerte, muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, revascularización o el criterio de valoración “duro” consistente en nefropatía en etapa terminal, en pacientes diabéticos con hipertensión, la mayoría de los cuales no tenía nefropatía al inicio.

“Cuando algo se convierte en una indicación convincente, significa que realmente hay que hacerlo. Sin embargo, sabemos que algunos pacientes no toleran determinados medicamentos y en algunos sistemas es posible que algunos fármacos sean más económicos que otros. Siempre es mejor tener opciones”, dijo el Dr. Bangalore a Medscape Medical News.

Reconoció que los antagonistas del SRA por lo general son bien tolerados y que todas las clases de antipertensores se comercializan en forma genérica, de manera que el costo no debiera ser un problema importante. Sin embargo, dijo, el aspecto importante es que “no es necesario agobiar a los pacientes diciéndoles que necesita este medicamento porque tienen diabetes… si hay un efecto secundario y el paciente no lo puede tolerar, esta representa otra opción”.

Sin embargo, en un comentario editorial complementario, el Dr. Sumit R. Majumdar, profesor de medicina en la Universidad de Alberta, Edmonton, dijo que los hallazgos pueden no significar mucho para los profesionales clínicos atareados que atienden a estos tipos de pacientes.

“Primeramente, muchos pacientes con diabetes ya tienen otras indicaciones convincentes para los antagonistas del SRA. En segundo lugar, dado que la mayoría de las personas con diabetes necesitan al menos dos o tres compuestos para controlar adecuadamente la presión arterial, probablemente no importa cuál compuesto se utilice primero, cualquiera de los esquemas que se suelen utilizar será eficaz”.

Opiniones contradictorias con respecto al empleo inicial de los antagonistas del SRA

Las directrices actuales difieren en esta cuestión. La American Diabetes Association (ADA), la American Society of Hipertension/International Society of Hipertensión y la National Kidney Foundation-Iniciativa para la Calidad de los Resultados en la Nefropatía recomiendan los antagonistas del SRA como antihipertensores de primera opción en todos los pacientes con diabetes.

Por otra parte, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión y el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8) sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial recomiendan cualquier clase de antihipertensor en personas con diabetes, con preferencia por los antagonistas del SRA solo cuando hay proteinuria o microalbuminuria.

Al pedirle su comentario sobre el artículo, el jefe científico de la ADA y funcionario médico Dr. Robert E. Ratner, dijo que la organización no estaría modificando su recomendación con base en este artículo. Primero que nada, dijo “los metanálisis muy raras veces dicen algo más allá de los artículos individuales… prefiero analizar los datos originales y juzgar con base en ellos”.

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