ORLANDO, Florida. El esquema de quimioterapia intensiva que se administra a los niños con leucemia linfocítica aguda (LLA) durante la fase de inducción, que tiene como propósito inducir a la remisión de la enfermedad, también agota su sistema inmunitario y los deja muy vulnerables a las infecciones. La administración profiláctica de antibióticos durante toda la fase de inducción disminuye las infecciones, según demuestra un nuevo estudio.
"Los niños que presentan infecciones bacterianas durante la inducción pueden agravarse bastante y suele ser necesario ingresarlos en la unidad de cuidados intensivos", dijo el autor principal, Dr. Lewis Silverman, director clínico del Centro de Cáncer Hematológico del Dana Farber Cancer Institute (DFCI) en Boston. Las infecciones son la causa principal de mortalidad relacionada con el tratamiento durante la fase de inducción y da por resultado una hospitalización prolongada y también retrasos en las modificaciones de la dosis en la quimioterapia modificada, lo cual puede reducir su repercusión en la leucemia.
El nuevo estudio, presentado aquí en el 57° Congreso Anual de la American Society of Hematology (ASH), señala que la administración de antibióticos profilácticos a estos niños puede reducir a más de la mitad la frecuencia de infecciones bacterianas, aunque este resultado proviene de una comparación con testigos históricos.
Aunque reconociendo que se necesitan estudios más extensos para confirmar los hallazgos, el Dr. Silverman calificó los resultados como "muy interesantes.... El empleo de profilaxis antibacteriana al parecer representa una gran diferencia para nuestros pacientes".
Abordado para un comentario externo, el Dr. Richard Bram, PhD, profesor de pediatría de la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, dijo: "Por lo general no utilizamos la profilaxis antibacteriana para la inducción del tratamiento de la LLA porque nos hemos preocupado por el empleo excesivo de antibióticos y el posible riesgo de colitis por Clostridium difficile.
"Este nuevo estudio interesante parece indicar que es inocuo y disminuye el riesgo de infección", dijo a Medscape Medical News. Una vez que se repite, vale la pena de tomar en cuenta los antibióticos profilácticos en todos los niños que reciben tratamiento de inducción para LLA".
Se redujeron a la mitad las infecciones
El estudio fue realizado por el grupo de estudios clínicos del Consorcio DFCI/ALL, el cual está integrado por nueve centros en Estados Unidos y Canadá. "Como grupo, nos percatamos de que había una gran variabilidad entre nuestros centros por lo que respecta al tratamiento de los pacientes con leucemia que presentaban fiebre", comentó el Dr. Silverman en una declaración.
"El estudio fue concebido para dar respuesta a la interrogante de si las directrices uniformes para la profilaxis con antibiótico y el control de la fiebre podrían evitar la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la infección en nuestros pacientes", explicó. "No estaba claro, antes de comenzar el estudio, si tal estrategia tendría éxito o si el empleo de profilaxis podría aumentar la frecuencia de infecciones resistentes a antibiótico o la frecuencia de infecciones micóticas".
Los resultados muestran que tuvo éxito.
La nueva estrategia de profilaxis con antibiótico se utilizó en el protocolo de tratamiento 11-001 para la LLA pediátrica. Los resultados de 229 pacientes con diagnóstico reciente tratados entre 2012 y 2015 fueron presentados aquí en el congreso por la Dra. Maria-Luisa Sulis, del Columbia University College of Physicians and Surgeons, Ciudad de Nueva York. Todos los pacientes recibieron antibióticos durante la fase de inducción, hubiesen o no hubiesen presentado fiebre.
La mediana de edad de estos pacientes con LLA fue cinco años (rango: 1-20,9 años).
El tratamiento de inducción consistió en vincristina, metilprednisolona, doxorrubicina, metotrexato a dosis bajas y L-asparaginasa pegilada.
Un poco más de un tercio de los pacientes (86 de 229 [37,5%]) estaban afebriles cuando se les estableció el diagnóstico. Se inició la profilaxis con fluoroquinolona al inicio del tratamiento y se continuó hasta el restablecimiento de las cifras de linfocitos y al final de la inducción. De los 86 pacientes que estaban afebriles y que recibieron tratamiento profiláctico, 37 (43%) presentaron después fiebre y se les cambió a antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, cefepima).
Los pacientes restantes (141 de 229 [61,6%]) tenían fiebre cuando se les estableció el diagnóstico. Se les comenzaron antibióticos de amplio espectro en vez de fluoroquinolona y permanecieron con ellos o se les cambió a profilaxis con fluoroquinolona hasta el restablecimiento de las cifras de linfocitos, a discreción del médico tratante, explicó la Dra. Sulis.
Los resultados en este grupo se compararon con los de testigos históricos, niños que se habían tratado según el protocolo 05-001, mediante el cual recibieron antibióticos sólo cuando presentaban fiebre.
Las infecciones se redujeron a la mitad con el nuevo protocolo, informa la Dra. Sulis.
Según el nuevo protocolo de profilaxis con antibiótico, 13,1% de los pacientes tuvieron por lo menos una infección, en comparación con un 26,6% de acuerdo con el protocolo antiguo. La frecuencia de infecciones bacterianas fue del 9,9% con el nuevo protocolo, en comparación con el 24,7% con el protocolo antiguo.
La reducción observada se debió a una disminución en la frecuencia de infección bacteriana (9,9% frente a 24,7%; p < 0,0001). Cabe hacer notar que hubo significativamente menos episodios de bacteriemias causadas por bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y Streptococcus viridans según el nuevo protocolo, informó la Dra. Sulis.
No hubo diferencias significativas en las tasas de otra mortalidad relacionada con el tratamiento, infecciones micóticas o infecciones por Clostridium difficile entre los grupos.
La tasa de muerte por inducción con el nuevo protocolo fue del 0,9%, en comparación con un 2% en el protocolo antiguo. La frecuencia de infecciones linfáticas fue del 4,5% frente al 3,9% (p = 0,32). La Dra. Sulis señaló que 20 de los 229 pacientes (9%) con el nuevo protocolo presentaron colitis por C. difficile (16 pacientes, grado 2; tres pacientes, grado 3; un paciente, grado 4).
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
57° Congreso Anual American Society of Hematology (ASH). Resumen 249. Presentado el 6 de diciembre, 2015.
Citar este artículo: La profilaxis con antibiótico durante el tratamiento de inducción en la LLA reduce a la mitad las infecciones - Medscape - 9 de dic de 2015.
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