COMENTARIO

Los Temas Fundamentales del Congreso SOLACI-SOCIME 2015

Dr. Marcelo E. Halac

Conflictos de interés

5 de septiembre de 2015

En oportunidad de realizarse el Congreso SOLACI-SOCIME ‘15 en México, D.F., entre el 5 y el 7 de junio de 2015, de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI) y la Sociedad de Cardiología de México (SOCIME), numerosas intervenciones han merecido una atención singular.

Estrategia de revascularización en la patología coronaria estable y lesiones de múltiples vasos

A la luz de las guías de trabajo actualizadas recientemente un tema aún no resuelto de manera contundente es la estrategia de revascularización en pacientes con patología coronaria estable y enfermedad de múltiples vasos. Se trata de un interrogante que desde hace tiempo se plantea en términos de reconocer cuál es la estrategia de revascularización más beneficiosa. En su presentación el Dr. Jorge F. Saucedo (North Shore University Health System, Evanston, IL, EE. UU.) mostró los numerosos estudios realizados; esto atraviesa longitudinalmente muchas épocas del intervencionismo cardiovascular.

Dr. Jorge F. Saucedo

La introducción de nuevas modalidades tecnológicas siempre replantea la validez de las afirmaciones. Lo que no puede dudarse es que los factores de riesgo o la comorbilidades importantes quizá impulsan a una toma de decisiones a favor de la cirugía, sobre todo cuando se vinculan con la presentación de diabetes mellitus, tabaquismo, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica. Si se analizan los resultados de estudios como el SYNTAX [1] (ensayo clínico con escasos criterios de selección, basado en la aceptación del caso por el cirujano y el intervencionista) se verá que en el subgrupo de enfermedad con lesiones de tres vasos el tratamiento quirúrgico mostró un frecuencia menor de MACCE a 5 años (24,2% frente a 37,5%, p=0,001). Pero, si el análisis se subdivide por terciles de acuerdo con su puntuación de Syntax, en el subgrupo con bajo riesgo ― puntuación 0-22 ― no se evidenciaron diferencias significativas en tanto que para los grupos con riesgo intermedio (23-32) y alto riesgo (≥33) la tasa de episodios adversos combinados es menor tras la revascularización con injerto.

En otro segmento de su conferencia el Dr. Saucedo remarcó la importancia de utilizar métodos como el IVUS y la FFR para facilitar la toma de decisiones. Dio como ejemplo cómo puede modificarse la puntuación de Syntax si se le aplica la FFR y se pasa a una puntuación de Syntax Funcional (la proporción con riesgo bajo crece de 34% a 59%, el riesgo intermedio se va de 34% a 21% y el alto riesgo se reduce de 32% a 20%). Remarcó finalmente que la selección del paciente correcto debe basarse en la búsqueda de buenos resultados a largo plazo, en el uso del soporte hemodinámico para los pacientes con muy alto riesgo y en la necesidad de un siempre vigente acuerdo del Equipo Cardiovascular.

Elección de la mejor vía de acceso para el tratamiento intervencionista

Otra de las presentaciones que suscitó notorio interés se relaciona con la pregunta aún no definida de la elección de la mejor vía de acceso para el tratamiento intervencionista. El Dr. Alejandro Goldsmit (Centro Gallego-Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina) sostuvo: “Año tras año distintos países y profesionales de todo el mundo están incorporando de manera sistemática tal procedimiento no solo por los beneficios sociales y la comodidad que le brinda al paciente ― a quien le permite una deambulación precoz ― sino también por la reducción de gastos del sistema de salud, y por el menor riesgo de hemorragia, habida cuenta de que el tratamiento antiplaquetario de los síndromes coronarios es cada vez más intensivo y esto significa mayor potencialidad de complicación hemorrágica.”

Dr. Alejandro Goldsmit

Varios estudios en que se comparan las vías de acceso radial y femoral en síndromes coronarios agudos con supradesnivel del segmento ST han sido publicados (RIFLE STEAC) [2]; lo mismo ha ocurrido con los pacientes inestables sin supradesnivel del ST. Recientemente ―afirmó― se publicó el Estudio MATRIX [3] donde se evidenció que cuando se emplea la vía de acceso radial se redujo la hemorragia de 2,3% a 1,3% (p=0,013), los MACE de 10,3% a 8,8% (p=0,037) y la mortalidad global de 2,2% a 1,6% (p=0,045). Complicaciones tales como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular han demostrado una menor tasa de beneficio aunque con una tendencia a favor del intervencionismo radial en el Estudio RIVAL [4]. En todos estos estudios se hace especial hincapié en la necesidad de un programa adecuado de aprendizaje en intervencionismo radial.

El beneficio no solo se manifestó en reducción de la mortalidad y de la hemorragia sino también se plasmó en un menor tiempo de exposición a rayos X, menor cantidad de material de contraste iodado y en la posibilidad de utilizar sistemas de cierre percutáneo. En un estudio publicado por el Dr. O. Roussanov et al [5]se evaluó que el tiempo de restablecimiento de los enfermos con acceso radial fue de 126±36 min, el del grupo femoral sin dispositivo de cierre fue de 240±42 min (p< 0.001), y el del grupo femoral con dispositivo de cierre fue de 150±48 min (p<0.04). Esto quiere decir que cuando se emplea la vía radial el tiempo del alta del paciente es siempre menor que el asociado a la vía femoral, independientemente de si se utiliza dispositivo de cierre percutáneo o no. En definitiva se trata de una vía en la que se sostienen todas las ventajas y se minimizan los riesgos.

Indicación de tratamiento trombolítico en los pacientes con un cuadro compatible con tromboembolia

Finalmente se abordó en otra conferencia la indicación del tratamiento trombolítico en los pacientes con un cuadro compatible con tromboembolia pulmonar. En su presentación durante el evento el Dr. Luis Berumen Domínguez (Hospital Militar Central de México) enfatizó que el tratamiento trombolítico es ― en comparación con el tratamiento con Heparina No Fraccionada ― la forma más rápida de restaurar la perfusión pulmonar y de reducir la presión y la resistencia de las arterias pulmonares. Pero lamentablemente no siempre es posible administrar estreptocinasa, urocinasa o rTPA, y esto es así porque existen contraindicaciones.

Dr. Luis Berumen Domínguez

Contraindicaciones que a priori se vinculan con antecedentes importantes o riesgos de hemorragia en parénquimas tales como el cerebral o el gastrointestinal, neoplasias del SNC, traumatismos recientes, entre otros. Las evidencias señalan que el tratamiento trombolítico es más eficaz si se realiza dentro de las primeras 48 h, y que por otro lado, podría ser eficaz –afirmó–  durante un periodo de oportunidad que va de los 6 a los 14 días. La estratificación de riesgo puede y debe ser realizada en función de la alteración hemodinámica, la disfunción del ventrículo derecho, la elevación de biomarcadores cardíacos y de la puntuación PESI (edad, sexo, insuficiencia cardíaca, antecedente de neoplasia, EPOC y la constatación de taquicardia >110 lpm, taquipnea >30 rpm, presión sistólica <100 mmHg, temperatura axilar >36°C, saturación de O2 <90%). Claro está que cuanto mayor riesgo, tanta mayor será la mortalidad.

Ahora bien, no es útil el trombolítico en casos con bajo riesgo y es muy importante en caso de alto riesgo. Al igual que en muchos escenarios clínicos, ¿qué sucede con el riesgo intermedio? El Estudio PEITHO [6]al plantearse esta pregunta no logró evidenciar diferencias en términos de mortalidad utilizándose tenecteplasa frente a placebo (1,2 frente a 1,8, p=0,42). Por consiguiente, el empleo del tratamiento trombolítico en la tromboembolia pulmonar de riesgo intermedio continúa siendo un interrogante.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....