Terapias percutáneas
La estrategia de extracción de trombos mediante el uso de catéteres debe ser considerada en algunos pacientes con tromboembolia pulmonar aguda.[1,2] Las opciones de terapia percutánea incluyen trombólisis localizada o embolectomía mecánica; se encuentran disponibles en centros especializados pero la tendencia es a un mayor acceso.[3,4] En países europeos más de 40% de 157 centros de cardiología informaron del uso de terapias percutáneas.[5]
La trombólisis guiada por catéter tiene como objetivo reducir el riesgo de hemorragia mediante el uso de una dosis trombolítica total más baja. Los resultados clínicos y de mortalidad parecen ser positivos, todavía nos mantenemos a la espera de resultados de ensayos clínicos más amplios.[6] La combinación de esta técnica con ultrasonidos de alta frecuencia (trombectomía reolítica) es una innovación para aumentar el área del trombo expuesta al agente trombolítico.
La trombectomía mecánica con o sin aspiración de los fragmentos es la terapia más largamente realizada actualmente y puede ser útil en pacientes con contraindicación total para el uso de agentes líticos.[5,7]
Indicación de la terapia percutánea en la tromboembolia pulmonar aguda
El tratamiento exitoso de pacientes con tromboembolia pulmonar se asocia con un diagnóstico oportuno y un inicio temprano de la terapia. Por tanto, se insiste en la necesidad de la sospecha diagnóstica en un paciente con disnea o síncope, y ante factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar.[8,1,2]
La confirmación diagnóstica por ecocardiograma o angiotomografía pulmonar puede ayudar al médico en la decisión del tratamiento; las terapias percutáneas deben ser consideradas en pacientes con tromboembolia pulmonar de alto riesgo con contraindicación de trombólisis sistémica.[9,10] En caso de fracaso de la misma y para pacientes inicialmente estables (riesgo intermedio a alto) que han empeorado el estado hemodinámico a pesar del tratamiento con anticoagulantes.[5]
La puntuación NEWS2 (National Early Warning Score 2), con 6 parámetros fisiológicos (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y nivel de conciencia) puede utilizarse para detectar el empeoramiento clínico en pacientes con tromboembolia pulmonar.[11] Aproximadamente la mitad de los pacientes con tromboembolia pulmonar de alto riesgo no recibe la terapia trombolítica recomendada debido al aumento del riesgo de sangrado y 8% de los pacientes tratados con trombólisis sistémica no muestran mejoría en el estado hemodinámico o de la disfunción del ventrículo derecho después de 36 horas.[12,13,14]
Resultados clínicos
Los ensayos clínicos que comparan la terapia percutánea, la embolectomía quirúrgica y la trombólisis sistémica con evaluación de resultados como efectividad, seguridad, estado funcional y calidad de vida son muy difíciles de realizar.
Según la experiencia del especialista el tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda mediante terapias percutáneas es de una alta tasa de éxito. Una de las definiciones propuestas para evaluar el éxito del tratamiento es la mejora del estado hemodinámico inicialmente comprometido, es decir, disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aumento de la presión arterial sistólica, saturación de oxígeno y mejora de la perfusión periférica.[5]
Los eventos adversos más reportados de las terapias con catéter son sangrado (trombólisis), lesión de la pared vascular, embolización distal, hemorragia pulmonar (trombectomía) y bradiarritmia (trombectomía reolítica).[3]
Después del procedimiento, los pacientes deben ser monitorizados y continuar con anticoagulación parenteral hasta la transición a heparina de bajo peso molecular o anticoagulante oral directo.[5]
Futuro
Se espera que aumente el uso de terapias con catéter en pacientes con tromboembolismo pulmonar y se está acumulando evidencia de su beneficio. El desafío para los países latinoamericanos es el acceso. Solo los centros altamente especializados cuentan con la infraestructura y los profesionales capacitados, lo que se asocia a un alto costo económico, como uno puede imaginar. Con más evidencia de beneficio acumulada en comparación con otras estrategias de tratamiento, espero que las terapias percutáneas sean más accesibles.
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CRÉDITO
Imagen principal: Jovan Jaric|Dreamstime
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Citar este artículo: Tratamiento intervencionista en tromboembolismo pulmonar - Medscape - 31 de agosto de 2023.
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