¿Una enfermedad poco frecuente o subdiagnosticada?
El conocimiento sobre la amiloidosis cardiaca ha aumentado mucho en los últimos años impulsado por el descubrimiento de nuevos tratamientos que modificarán la evolución de la enfermedad. Ahora también contamos con mejores métodos diagnósticos, lo que ha resultado en un aumento significativo en su prevalencia.[1,2]
| La Dra. Edileide de Barros Correia es jefa de la Sección de Miocardiopatías y Centro de Amiloidosis Cardiaca en el Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia en San Pablo, Brasil, donde ha diagnosticado alrededor de 250 pacientes en los últimos 5 años. A modo de comparación, en los 20 años que ha estudiado la enfermedad de Fabry (también una enfermedad de depósito) solo atendió a 18 pacientes. |
La amiloidosis es una enfermedad relativamente poco frecuente y subdiagnosticada. Las nuevas alternativas terapéuticas tuvieron un gran impacto en la evolución de la enfermedad, especialmente cuando se inician de forma precoz. Por tanto, el médico debe conocer los signos y síntomas típicos, como la disfunción autonómica-sensorial-motora periférica y la cardiopatía. La sospecha diagnóstica debe hacerse en pacientes mayores de 60 años, predominantemente hombres con insuficiencia cardiaca que no responden al tratamiento, hipotensión postural o hipertensión arterial sistémica que cambia y pasa a ser de fácil control. Las manifestaciones extracardiacas más frecuentes son síndrome del túnel carpiano bilateral, rotura del tendón del bíceps espontánea y neuropatía periférica.
Investigación inicial
La desproporción del voltaje del complejo QRS en el electrocardiograma en relación con el espesor miocárdico en el ecocardiograma es un signo de alarma frecuente, o sea, el aumento del espesor del ventrículo izquierdo (≥12 mm) asociado a voltaje normal o bajo en el electrocardiograma. También se observan con frecuencia alteraciones del ritmo, como fibrilación auricular y bloqueos auriculoventriculares.[3,4,5,6,7]
El ecocardiograma puede mostrar una miocardiopatía restrictiva de tipo infiltrante con fracción de eyección preservada o reducida.[8] Un hallazgo característico es el "ahorro apical" en el ecocardiograma con deformación (strain).[9]
Otra presentación clínica es la del paciente de edad avanzada con estenosis aórtica grave de bajo flujo y bajo gradiente, generalmente asociada a pronóstico reservado tras reparación valvular aórtica sin tratamiento específico. Otras pruebas iniciales recomendadas que no siempre están disponibles incluyen resonancia magnética cardiaca y centellograma con pirofosfato.[10]
Tipos de amiloidosis cardiaca
Los dos tipos principales de amilosis cardiaca son por inmunoglobulinas de cadenas ligeras y por transtirretina, con presentación clínica superpuesta pero con gran diferencia en la evolución y el tratamiento a instituir.
El primer paso en la investigación diagnóstica tras la sospecha clínica y las pruebas iniciales es el cribado de cadenas ligeras monoclonales por: 1) medición de la relación Kappa/lambda sérica; 2) inmunofijación sérica, e 3) inmunofijación urinaria.[11,12,13]
Idealmente, el médico no especialista va a referir rápidamente los casos sospechosos a la atención especializada con los resultados de estas pruebas. La forma de cadenas ligeras es una enfermedad neoplásica clonal hematológica con una afectación multiorgánica más agresiva.[14] El diagnóstico tardío a menudo resulta en la muerte dentro de los primeros 6 a 12 meses.
La detección de cadenas ligeras monoclonales debe desencadenar una biopsia del tejido por parte del hematólogo para confirmación diagnóstica y elaboración de la estrategia terapéutica. El objetivo del tratamiento consiste en eliminar el clon de plasmocitos aberrantes productores de inmunoglobulinas en la médula ósea y normalizar los niveles de cadenas ligeras.[4,5,6,13,15,16]
Amiloidosis por depósito de transtirretina
La transtirretina es una proteína formada por cuatro monómeros cuya principal función fisiológica es el transporte de tiroxina y retinol (vitamina A). La mutación del gen de la transtirretina (ATTRv) resulta en una forma agresiva y sistémica de amiloidosis y tiene un carácter autosómico dominante. La forma salvaje (ATTRwt) parece estar asociada con el proceso de envejecimiento y tiene un fuerte predominio en el sexo masculino (80% a 90% de los casos).
Si el cribado de cadenas ligeras es negativo, el centellograma con marcador óseo, como el pirofosfato, puede confirmar el diagnóstico de amiloidosis por depósito de transtirretina (alta captación del marcador en el área cardiaca, grado 2 o 3).[17]
Vale destacar la importancia de la biopsia de endocardio en casos con alta sospecha clínica de la forma de cadenas ligeras pero con biopsia de tejido periférico negativa o cuando no se puede realizar centellograma o su resultado no es concluyente. Para los casos confirmados de amiloidosis por depósito de transtirretina se recomienda la secuenciación de ADN por implicaciones pronósticas, terapéuticas y de asesoramiento genético.[4,5,6,7]
Las terapias específicas recomendadas incluyen estabilizadores de tetrámeros de transtirretina, inhibidores de la síntesis hepática de transtirretina y degradación y reabsorción de las fibrillas de amiloide depositadas.[18] Estamos cerca de empezar nuestra participación en un estudio multicéntrico de fase 3 basado en la edición de genes para la amiloidosis cardiaca, es decir, insertamos una nanopartícula en el núcleo celular que impide la síntesis de transtirretina.
El tratamiento consiste en una sola aplicación y es efectivo durante toda la vida del paciente. Estamos muy entusiasmados. Al igual que con otros tratamientos con inhibidores de la síntesis de transtirretina, tenemos que suplementar a estos pacientes con vitamina A.
Guías de práctica clínica para atención primaria
El objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes con amiloidosis debe ser mantener la euvolemia con restricción hídrica y medicación, especialmente diuréticos de asa. No hay evidencia de beneficio del uso de los fármacos generalmente recomendados para insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, bloqueantes de los receptores de angiotensina 2, bloqueantes beta, inhibidores de neprilisina y del receptor de angiotensina 2 e inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2.
Hay un alto riesgo de hipotensión asociado con la disfunción autonómica con el uso de estos fármacos. La anticoagulación oral se recomienda para todos los pacientes con amiloidosis cardiaca y fibrilación auricular, independiente del cálculo del riesgo de tromboembolismo.[4,5,6]
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CRÉDITO
Imagen principal: National Institute of Health
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Citar este artículo: Amiloidosis cardiaca en atención primaria - Medscape - 1 de agosto de 2023.
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