En alianza con la Federación Argentina de Cardiología (FAC).
Intolerancia a las estatinas
La intolerancia a las estatinas vuelve a estar en el foco de interés de muchos médicos clínicos tras la publicación de los resultados del estudio de reducción del colesterol a través del ácido bempedoico (CLEAR Outcomes).[1] En este ensayo clínico los investigadores compararon el uso de ácido bempedoico (180 mg/día), frente a placebo, para la prevención primaria y secundaria de eventos adversos cardiovasculares en pacientes intolerantes a las estatinas, es decir, la incapacidad de tolerar al menos 2 estatinas: una en la dosis diaria inicial más baja y otra en cualquier dosis debido a síntomas objetivos (reales o percibidos) o resultados anormales de pruebas de laboratorio, según la National Lipids Association.[2]
Los síntomas musculares, como mialgias, calambres, debilidad muscular y pesadez al movimiento, son los eventos adversos más comúnmente informados, afectando grandes grupos musculares de manera simétrica, en general hasta cuatro semanas después del inicio de la terapia con estatinas. Estos síntomas desaparecen con la suspensión del tratamiento y reaparecen con el reinicio del fármaco. El aumento de la creatina cinasa ocurre en una minoría de pacientes, sin embargo, puede ser útil para identificar aquellos con riesgo aumentado de rabdomiólisis.[3,4]
Ácido bempedoico
El ácido bempedoico es un profármaco con activación en las células hepáticas y no en el tejido muscular, por lo que se espera un riesgo más bajo de miotoxicidad. Su capacidad para inhibir la adenosina trifosfato-citrato liasa resulta en inhibición da la síntesis de colesterol, lo que lleva a un incremento de la expresión de receptores de lipoproteínas de baja densidad y una disminución de estas y consecuentemente del colesterol ligado a dichas lipoproteínas.[5] El uso de ácido bempedoico logró la disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 17,5% a 22,9% y en combinación con ezetimibe una reducción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de 36,2%, así como la disminución de la proteína C reactiva de alta sensibilidad.[6,7,8,9,10,11,12]
Además se asoció a un menor riesgo de incidencia de diabetes o de empeoramiento de esta.[13] Por otro lado, el uso de ácido bempedoico se asoció a un ligero aumento de los niveles de ácido úrico y de las enzimas hepáticas.[14] En 2020 la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó su uso para el tratamiento de hipercolesterolemia en monoterapia y en combinación con ezetimibe. Se espera su aprobación este año en varios países de Latinoamérica.
Control de lípidos en pacientes con intolerancia a las estatinas
El efecto nocebo es un motivo principal para el abandono de la terapia con estatinas. El estudio SAMSON con pacientes que abandonaron el tratamiento con estatinas mostró que la tasa de nocebo fue de 0,90, o sea, gran parte de los síntomas inducidos por el uso de atorvastatina 20 mg también se observó con placebo.[15]
En la práctica clínica la toma de decisiones compartida y las metas terapéuticas deben guiar la elección de la mejor terapia. Las guías actuales recomiendan explicar a todos los pacientes el efecto nocebo y la baja probabilidad de eventos adversos con el uso de estatinas, que siguen siendo la piedra angular del manejo de la dislipidemia. Sin embargo, sea por síntomas reales o percibidos, el uso de ezetimibe como monoterapia o en combinación con los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9) puede ser recomendado.[16,17,18]
El acceso a terapias costosas como los anticuerpos monoclonales es un factor limitante importante para los sistemas de salud de Latinoamérica.
Se espera poder añadir ácido bempedoico a las opciones de tratamiento en breve tras su aprobación regulatoria, como un fármaco con evidencia clara de disminución de eventos cardiovasculares en pacientes intolerantes.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Control de lípidos en pacientes con intolerancia a las estatinas - Medscape - 24 de marzo de 2023.
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