En colaboración con la Sociedad Argentina de Cardiología.
Tromboembolia pulmonar: sospecha clínica
La tromboembolia pulmonar es una de las principales causas de mortalidad cardiovascular en pacientes hospitalizados.[1] La sospecha clínica y el diagnóstico temprano están asociados con tasas de letalidad más baja, los médicos deben buscar activamente signos y síntomas, como disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis, en pacientes hospitalizados o después del alta hospitalaria.[2,3,4,5,6,7,8,9] Intervenciones quirúrgicas por traumatismos mayores, fracturas de miembros inferiores, prótesis articulares y lesión medular están asociadas con mayor riesgo de tromboembolia pulmonar.[10,11,12]
Sin embargo, la mayoría de los casos ocurre en pacientes no quirúrgicos; algunos factores adicionales asociados a un riesgo elevado son cáncer, inmovilización, uso de anticonceptivos orales en mujeres en edad reproductiva, infecciones y factores de riesgo cardiovasculares, como tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes.[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]
El cuadro clínico puede presentarse desde síntomas leves, como palpitaciones, tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis, síncope y la forma de presentación más delicada, como descompensación hemodinámica con hipotensión arterial sostenida, signo compatible con la presencia de gran carga trombótica a nivel vascular pulmonar, generando claudicación aguda del ventrículo derecho (shock obstructivo). Esta última situación se asocia a alto riesgo de mortalidad precoz. La terapia debe iniciarse tras la confirmación diagnóstica o en caso de alta sospecha.[2,3,4,5]
Terapias de reperfusión
El tratamiento de la tromboembolia pulmonar se realiza por medio de la anticoagulación, ya sea mediante la heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales de acción directa. La selección entre uno y otro dependerá del estado de estabilidad del paciente. Además de la anticoagulación, en aquellos pacientes con disfunción del ventrículo derecho asociado a descompensación hemodinámica la indicación es la utilización de terapias de reperfusión con fibrinolíticos o trombectomía mecánica endovascular o quirúrgica.[23,24] El punto de discusión se encuentra en aquellos pacientes con riesgo clínico intermedio-alto.
En pacientes con compromiso del ventrículo derecho y troponina elevada pero sin inestabilidad hemodinámica las guías actuales recomiendan la anticoagulación asociada a un control estricto de la evolución clínica en las próximas horas.[2,3,4,5] De no mostrar mejora o deteriorar el cuadro clínico, el estudio PEITHO demostró que la terapia fibrinolítica en pacientes con tromboembolia pulmonar de riesgo intermedio resultó en la prevención de la descompensación hemodinámica aunque a expensas de un aumento del riesgo de hemorragia mayor e ictus.[25]
En los últimos años se están desarrollando múltiples técnicas para resolución de la tromboembolia pulmonar mediante terapias dirigidas por catéter percutáneo y la embolectomía quirúrgica. Los resultados del registro FLASH, con embolectomía mecánica en pacientes con tromboembolia pulmonar de alto riesgo o de riesgo intermedio-alto se presentaron en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2022 y una presentación preliminar del registro FLAME (FLowTriever for Acute Massive Pulmonary Embolism) sobre la embolectomía por catéter en pacientes con tromboembolia pulmonar considerados de alto riesgo se presentó en el Congreso del American College ofCardiology (ACC) de 2023.[26]
Registro FLAME
El registro FLAME es un paso adelante en la búsqueda de más evidencia sobre el balance entre beneficios y riesgos de las terapias de reperfusión para pacientes con tromboembolia pulmonar. Este estudio de cohorte con 115 participantes evaluó los desenlaces de la embolectomía por catéter, como mortalidad, uso de terapia de rescate, deterioro clínico y ocurrencia de sangrado mayor en pacientes de alto riesgo, sea al alta hospitalaria o después de 45 días.
En 2022 vimos los resultados de un estudio con metodología similar (registro FLASH) con 500 pacientes (riesgo intermedio: 93%). Ciertamente necesitamos datos para evaluar si las terapias de reperfusión pueden evitar el deterioro clínico, salvar vidas y prevenir la hipertensión arterial pulmonar en pacientes con tromboembolia pulmonar de riesgo intermedio-alto. Sin embargo, estos dos estudios tienen limitaciones importantes, como la metodología observacional, la falta de un grupo control y la ausencia de datos de largo plazo.[26]
En mi experiencia clínica la gran mayoría de estos pacientes de riesgo intermedio/alto evoluciona bien con la terapia con anticoagulantes en las primeras 48 horas. No tenemos suficientes evidencias y detalles para recomendar el uso de terapias de reperfusión (trombólisis sistémica y la embolectomía por catéter) para pacientes de riesgo intermedio-alto como primera intención terapéutica, coincidiendo con la recomendación de la última guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC).[2]
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Terapias de reperfusión en tromboembolia pulmonar - Medscape - 21 de marzo de 2023.
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