En colaboración con la Sociedad Venezolana de Cardiología.
Para el cuidado de los pacientes con fibrilación auricular la European Society of Cardiology (ESC) propone un abordaje integral basado en evidencia de tipo ABC.[1] La anticoagulación (A) es la piedra angular del tratamiento con beneficios en la disminución de eventos adversos cardiacos mayores y de mortalidad para pacientes con riesgo aumentado de ictus. Los anticoagulantes orales directos siguen siendo la primera línea en el tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes.[1,2,3] El control y mantenimiento del ritmo sinusal y de la frecuencia cardiaca son estrategias preconizadas para el control de síntomas (Better symptom control) y la mejora de la calidad de vida. Finalmente, el control intensivo de las comorbilidades (C) es fundamental para el éxito del tratamiento, a destacar la hipertensión arterial, diabetes, el uso de tabaco y alcohol, el sobrepeso/obesidad y la apnea obstructiva del sueño.[4,5,6,7,8]
Anticoagulación en poblaciones especiales
Los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación del uso de anticoagulantes orales directos establecieron criterios específicos para la reducción de dosis de alguno de ellos, en función de su farmacocinética, para poblaciones con insuficiencia renal, bajo peso corporal (< 60 kg) y con edad avanzada.[9,10,11,12] Sin embargo, el beneficio de la anticoagulación para prevención de ictus supera otros riesgos observados en pacientes de edad avanzada, como fragilidad, deterioro cognitivo y riesgo de caídas, debiendo resaltar que estos grupos requieren de un control más riguroso de la anticoagulación.
La evaluación de la función renal es obligatoria para la indicación y continuación del tratamiento, incluyendo tanto los inhibidores del factor X como del inhibidor de la trombina. El clínico debe estar atento en el caso de aquellos pacientes con valores de depuración de creatinina < 50 ml/min. La elección del fármaco y su dosis debe considerar las características clínicas del paciente, así como el costo y la disponibilidad del tratamiento.[1,3]
Un reto común en la práctica clínica es la anticoagulación del paciente con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o que va a ser sometido a una intervención coronaria percutánea. Los anticoagulantes orales directos son superiores a los antagonistas de la vitamina K, pero la estrategia de uso conjunto con los antiagregantes plaquetarios es variable según la complejidad de la intervención coronaria percutánea y la estabilidad del síndrome coronario.[13,14,15]
Ablación en pacientes con fibrilación auricular
La mejora de los síntomas relacionados con la fibrilación auricular se puede lograr con estrategias de control de la frecuencia cardiaca, con fármacos como beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos o la ablación del nódulo auriculoventricular acompañada de estimulación.
Se recomienda la adopción temprana de estrategias de control de ritmo para pacientes con y sin síntomas, ya que pueden prevenir la remodelación anatómica funcional y eléctrica de la aurícula, lo que conduce a mejores desenlaces, como el riesgo de hospitalización y una mejor sobrevida.[16,17,18]
La ablación es una terapia consolidada recomendada cuando el paciente ha fracasado por lo menos a un intento de fármacos antiarrítmicos la tasa de éxito en un primer procedimiento está entre 70% u 80% para pacientes con fibrilación auricular paroxística, además en pacientes con recurrencias, muchas veces esta intervención reduce significativamente la carga arrítmica sin que la haya eliminado totalmente, lo cual es un beneficio tangible de la terapia.[1,3]
Un grupo de particular interés incluye a los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca secundaria a taquimiopatía, donde la ablación es tratamiento de primera línea en lugar del uso de fármacos, con una indicación de clase IA.[19,20]
Lo más destacado del ACC 2023
En el Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC) de 2023 resaltó un ensayo clínico pivotal de gran interés sobre la ablación por campo pulsado (PULSED-AF), una nueva tecnología para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular paroxística y persistente, que reduce la duración del procedimiento. Esta nueva tecnología utiliza un campo eléctrico para la ablación, provocando electroporación del tejido consiguiendo el objetivo con eficacia y seguridad, mientras que la terapia convencional utiliza la radiofrecuencia o el enfriamiento del tejido (crioablación).[21]
Asimismo, en el estudio se presentó un estudio sobre muerte súbita cardiaca llamado Regreso al juego para atletas de élite con muerte súbita cardiaca y enfermedades cardiacas genéticas, pese a que se realizó en una población restringida, pero es un tema de gran repercusión por los eventos recientes con atletas de Estados Unidos y también en Europa.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Manejo de pacientes con fibrilación auricular: anticoagulación y ablación - Medscape - 8 de marzo de 2023.
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