Fibrilación auricular y tromboembolia pulmonar
La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en la población general, con un riesgo de por vida estimado en casi una de cada cuatro personas mayores de 40 años. Ha sido asociada con muchos contextos clínicos y muchas comorbilidades cardiacas, entre estas, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial sistémica e infarto de miocardio.[1,2,3] Sin embargo, la asociación con la enfermedad tromboembólica venosa, específicamente el tromboembolismo pulmonar, no ha sido muy clara. Ambas enfermedades tienen muchos factores de riesgo en común, especialmente la obesidad y una mayor edad.[4] La dirección de esta asociación es motivo de muchas investigaciones.
La incidencia de la fibrilación auricular en pacientes con tromboembolia pulmonar es de 15% a 21%. El estudio Tromsø, con casi 30.000 personas y seguimiento por 16 años nos ha mostrado que el riesgo de fibrilación auricular es 63% mayor después de un episodio de tromboembolismo venoso, comparado con personas sin esta enfermedad. Asimismo, el riesgo es mayor en los primeros seis meses, principalmente después de un episodio de tromboembolia pulmonar aguda. Las comorbilidades cardiacas encontradas en cerca de 52% de estos pacientes son: enfermedad coronaria (50%), insuficiencia cardiaca izquierda (16%), valvulopatías de cavidades izquierdas (16%), y cambios estructurales no especificados (8%).[5,6,7]
Mecanismos fisiopatológicos
El mecanismo fisiopatológico más importante propuesto es un incremento en las resistencias vasculares pulmonares de forma aguda, lo que lleva a incremento en la poscarga del ventrículo derecho y sobrecarga de presión de las cavidades derechas, resultando en una alteración en la conformación de la pared libre de la aurícula derecha. Además se ha observado un incremento en el riesgo de fibrilación auricular con mayor dilatación de cavidades derechas, asociado a dilatación del anillo tricuspídeo, mayor regurgitación tricuspídea y dilatación de la aurícula derecha.
Uno de los factores predictores más importantes asociado al desarrollo de fibrilación auricular es la disfunción del ventrículo derecho, comparando el riesgo de fibrilación auricular, que se ha estimado en 39% cuando hay disfunción del ventrículo derecho contra 12% cuando no existe disfunción.[8,9,10] Por tanto, los factores más importantes para el desarrollo de fibrilación auricular son mayor dilatación de cavidades derechas, peor deformación de la aurícula derecha y peor disfunción del ventrículo derecho.
Los pacientes con tromboembolia pulmonar de riesgo alto tienen un mayor riesgo de desarrollar una nueva fibrilación auricular. Un estudio de un único centro con 1.142 pacientes con tromboembolia pulmonar identificó edad, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, apnea obstructiva del sueño e hiponatremia como predictores independientes del desarrollo de fibrilación auricular después de un episodio de tromboembolia pulmonar.[11]
Manejo del riesgo de fibrilación auricular
La identificación y el control de las situaciones clínicas y de los factores de riesgo son la piedra angular de la prevención de la fibrilación auricular en pacientes con tromboembolia pulmonar, pues el desarrollo de esta enfermedad parece estar asociada con peores desenlaces para estos pacientes.[12,13,14]
El manejo de las afecciones hemodinámicas de acuerdo con la clasificación de riesgo de la tromboembolia pulmonar puede ayudar a prevenir la fibrilación auricular. Esto se debe realizar según las guías de práctica clínica, con anticoagulación temprana/terapia de reperfusión, soporte ventilatorio y hemodinámico.[4,15,16,17,18]
Basado en estudios descriptivos, es razonable que los médicos realicen el tamizaje de fibrilación auricular con electrocardiograma en todos los pacientes con tromboembolia pulmonar.[7] El manejo del síndrome de la apnea del sueño, un factor de riesgo independente modificable importante para fibrilación auricular también es importante para estos pacientes en el seguimiento a mediano y largo plazos.[4]
Escenarios clínicos complejos
En pacientes con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, una complicación asociada con la cronicidad de la tromboembolia pulmonar, el desarrollo de la fibrilación auricular es aún más frecuente, afectando de 25% a 30% de los pacientes.[4] Los mecanismos fisiopatológicos son distintos, pero resulta en mayores riesgos de peores desenlaces y de fibrilación auricular permanente. Estos pacientes se benefician de un seguimiento clínico para el tratamiento con anticoagulación y fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal. Sin embargo, debido al remodelado auricular, el riesgo de recurrencia es alto. En este grupo de pacientes los fármacos beta-bloqueantes deben usarse con precaución debido a la asociación con empeoramiento de la clase funcional.
Otra situación clínica de interés, aunque poco frecuente, es el riesgo de ictus criptogénico en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda.[19,20,21] Actualmente se realizan un estudio de serie de casos de pacientes con tromboembolia pulmonar y trombos intracavitarios, algunos de estos con foramen oval permeable y con riesgo de ictus por embolismo paradójico.
Para estos pacientes se recomienda el ecocardiograma transtorácico para evaluar la función cardiaca y descartar la presencia de foramen oval y trombos intracavitarios. En caso de duda se recomienda la exploración diagnostica con el ecocardiograma transesofágico, pues su existencia puede cambiar las posibilidades de tratamiento de la tromboembolia pulmonar con trombólisis, por ejemplo. Además se debe considerar el cierre del foramen oval por intervención quirúrgica o hemodinámica.
Cambios de práctica clínica
Aun sabemos poco sobre el riesgo de fibrilación auricular en pacientes con tromboembolia pulmonar, creo que lo tenemos que considerar fuera de las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica es que debemos incluir la fibrilación auricular en las escalas de riesgo para evaluar la gravedad de la enfermedad. Es un factor de riesgo e indicador de gravedad que puede ser tan importante cuanto la taquicardia para pacientes con tromboembolia pulmonar.
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CRÉDITO
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Citar este artículo: Manejo del riesgo de fibrilación auricular e ictus en pacientes con enfermedad pulmonar - Medscape - 1 de jul de 2022.
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