Manejo de la tromboembolia pulmonar en pacientes con enfermedades agudas o críticas

La tromboembolia pulmonar se presenta al momento en que un trombo, que generalmente se origina en las extremidades inferiores, se aloja en una arteria pulmonar bloqueando el flujo sanguíneo. Los pacientes con enfermedad aguda y en estado crítico se encuentran en mayor riesgo de presentar la patología.

Riesgo de tromboembolia pulmonar

Pacientes hospitalizados por enfermedad aguda y pacientes en estado crítico tienen un mayor riesgo de tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda.^[1,2,3] Los cambios en la circulación debidos a cirugía, trauma, inmovilización, cáncer, insuficiencia cardiaca e infección los predisponen a desarrollar embolia pulmonar durante la hospitalización o incluso semanas después del alta hospitalaria.^[4,5,6,7,8]

Particularmente los pacientes críticos pueden presentar varios de estos factores al mismo tiempo y algunos sustratos protrombóticos, como inmovilidad, terapias invasivas e inflamación sistémica, resultando en trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.^[8] Para los pacientes en estado crítico las consecuencias de una embolia pulmonar son aún más graves. En la práctica clínica el desafío inicial es sospechar de una tromboembolia pulmonar y tener acceso a métodos diagnósticos avanzados para confirmar los casos.

Hacer el diagnóstico es definitivamente el primer gran desafío

Las guías de práctica clínica internacionales recomiendan que estos pacientes sean clasificados de acuerdo al riesgo y compromiso hemodinámico, por ejemplo, según la European Society of Cardiology (ESC), los pacientes de alto riesgo son aquellos que tienen compromiso hemodinámico, definido como paro cardiaco, choque obstructivo o paciente con hipotensión persistente; el riesgo intermedio se subdivide en riesgo intermedio alto o riesgo intermedio bajo y los de bajo riesgo son aquellos que potencialmente pueden ser tratados en casa.^[9]

El juicio clínico siempre tiene precedencia, pero podemos utilizar herramientas de estratificación del riesgo, como el índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI), que ha sido validado para determinar la mortalidad y el desenlace de pacientes con embolia pulmonar recién diagnosticada.^[10] Otro desafío clínico consiste en valorar si la disfunción hemodinámica resulta de una embolia pulmonar o de la enfermedad que condujo a la hospitalización, como infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca o sepsis.

Manejo del paciente con tromboembolismo pulmonar de alto riesgo

Según las guías internacionales, en estos pacientes con tromboembolismo pulmonar de alto riesgo el médico no debe preocuparse con realizar mayor estratificación de riesgo.^[9,11,12] En la práctica de la unidad de cuidados intensivos los pacientes son tan graves que no se puede realizar una tomografía computarizada, por tanto, hacemos el ecocardiograma transtorácico al pie de la cama e iniciamos el tratamiento cuando existe un alto nivel de sospecha. O sea, no es necesario tener una angiotomografía pulmonar, no es necesario tener los resultados de biomarcadores de daño cardiaco, como la troponina cardiaca, el médico puede iniciar un tratamiento dirigido basado en la fuerte sospecha de una embolia pulmonar de alto riesgo, especialmente ante la presencia de una disfunción sistólica ventricular derecha medida por ecocardiograma.

El tratamiento inicial incluye anticoagulación con heparina, ventilación mecánica y soporte hemodinámico. Asimismo, es importante considerar la reperfusión pulmonar con el uso de fibrinólisis sistémica.^[9,11,12,13] Hay que tomar en cuenta que esta terapia puede asociarse con un sangrado mayor en hasta 10% de los pacientes y 0,5% con una hemorragia intracraneal, por tanto, un perfil de sangrado muy adverso.^[14] Además los pacientes críticos suelen tener importantes contraindicaciones, como sepsis o hemorragia digestiva, por lo que será importante considerar otras terapias específicas de las que hablaremos más adelante.

Tomador de decisiones de reperfusión con fibrinólisis

En muchas instituciones de México, incluso en el Instituto Nacional de Cardiología, estas decisiones complejas las toman los grupos de respuesta rápida para la embolia pulmonar, compuestos por varios especialistas: cardiólogo, intensivista, neumólogo, cirujano cardiaco y hematólogo.^[9] Pero estos grupos aún no están tan difundidos. Otros métodos de reperfusión están disponibles, quizá con menos evidencia, como la terapia dirigida por catéter.^{[9,11,12,13,15]}

Las terapias con cateterismo están ganando popularidad, incluidas técnicas mecánicas, aspiración de coágulos o dosis muy bajas de líticos administrados directamente en el trombo, con el objetivo de mejorar la perfusión pulmonar. Sin embargo, a pesar de tener una base teórica sólida, aún necesitamos evidencia de ensayos clínicos para comprender el papel de estas nuevas intervenciones en estos pacientes. En México la terapia fibrinolítica sistémica está más disponible en el sistema de salud, a diferencia de otros métodos de reperfusión que solo se encuentran en pocos centros altamente especializados.

Tratamiento de los pacientes de riesgo intermedio y bajo

Para los pacientes que no se encuentran tan graves se procede con estudios de biomarcadores como la troponina cardiaca y la tomografía pulmonar con contraste, basados en la probabilidad preclínica. Los pacientes considerados de riesgo intermedio alto son aquellos que pueden mostrar signos de daño cardiaco o compromiso del ventrículo derecho, pero no tienen inestabilidad hemodinámica.^[9] Estos pacientes tienen menor riesgo de muerte intrahospitalaria que aquellos en riesgo alto, pero su mortalidad sigue siendo alta, lo que complica la decisión clínica de intervenciones de reperfusión pulmonar por el alto riesgo de sangrado.

El estudio PEITHO mostró el beneficio significativo de la fibrinólisis para prevenir la inestabilidad hemodinámica, pero a un alto precio, con tasas de sangrado de casi 10%.^[16] En la práctica los grupos de respuesta rápida hacen una evaluación bastante individualizada del riesgo de sangrado y el riesgo de empeoramiento clínico asociado con la trombosis. La anticoagulación estándar recomendada para pacientes de riesgo intermedio alto o bajo es la heparina de bajo peso molecular, basada en un mejor perfil de seguridad y mayor eficacia.

Para pacientes con riesgo bajo se considera un curso corto con heparina de bajo peso molecular y luego la introducción de un anticoagulante oral para facilitar el alta hospitalaria temprana; posición validada también en pacientes latinoamericanos.^{[9,11,12,13,17]} Para la atención a largo plazo y la prevención de complicaciones como el tromboembolismo pulmonar crónico, es importante prescribir el uso de anticoagulantes más allá de la hospitalización, por tres a seis meses o indefinidamente, según las guías de práctica clínica.^[9,11] Aunque todavía existen dudas sobre cómo prevenir y tratar estas complicaciones.

¿Qué cambios en la práctica clínica podrían ocurrir en un futuro próximo?

Mucho de lo que se realiza actualmente y las investigaciones en curso se relacionan con la evaluación de la seguridad y la eficacia de las terapias dirigidas por catéter; hay mucha plausibilidad biológica, pero aún no se cuenta con ensayos clínicos aleatorizados que consideren resultados clínicos duros, como muerte por embolia pulmonar, descompensación hemodinámica o estancia hospitalaria.^[15]

Áreas de oportunidad incluyen la comparación de las terapias dirigidas por catéter con fibrinolíticos en pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo y con anticoagulantes en pacientes de riesgo intermedio alto y sus efectos sobre los eventos hemorrágicos y otros posibles efectos secundarios, como muerte, complicaciones a largo plazo, hospitalización en la unidad de cuidados intensivos u hospitalización. Asimismo, investigaciones centradas en el papel de las terapias dirigidas por catéter con líticos en dosis bajas para reducir la carga trombótica en pacientes con tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio con presión arterial pulmonar media a los tres meses. Se intenta descubrir si hay mejora hemodinámica en estos pacientes a medio plazo.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

CRÉDITO
Imagen principal: Dreamstime

Medscape © 2022 WebMD, LLC

Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Manejo de la tromboembolia pulmonar en pacientes con enfermedades agudas o críticas - Medscape - 15 de jun de 2022.