¿Cuáles son los principales retos para el tratamiento de la sinusitis aguda actualmente?
La rinosinusitis aguda es una enfermedad que tiene enorme presencia en la población en general. Se estima que puede ocurrir en 1 de cada 8 personas, lo que le da alta incidencia y ocurre con frecuencia.[1] Muchas veces pasa desapercibida ya que los síntomas se pueden confundir con otras patologías infecciosas, especialmente influenza, al presentarse con obstrucción nasal, rinorrea hialina o verdosa y descarga retronasal. Sin embargo, los síntomas son más molestos que un resfriado y no desaparecen con los tratamientos habituales.
A los síntomas ya mencionados se deben agregar los característicos, como dolor de cabeza, dolor de los senos paranasales, maxilares o senos frontales, y así podemos integrar el diagnóstico clínico. Además, en ocasiones se manifiestan otros aún más característicos, como mal olor dentro de la nariz, cacosmia o disminución del olfato.[2]
En general, en algunas ciudades, como en la Ciudad de México, es muy típico que los habitantes tengan síntomas que podrían simular algunos síntomas de la sinusitis, como congestión nasal, rinorrea o un poco de descarga retronasal por la contaminación. Ante esto solemos recomendar lavados nasales, terapia puede funcionar como expectante ya que puede mejorar las afecciones de la nariz y el cuadro en general.[3]
¿En qué momento se debe considerar la prescripción de antibióticos?
Primero se debe destacar que la causa viral es la más importante, rinovirus es uno de los microorganismos que más causan esta enfermedad; hay otros como el adenovirus o el virus sincitial respiratorio.[4] En este contexto el abordaje es siempre de soporte, se inicia con tratamientos comunes (antiinflamatorios y lavados nasales) y seguimiento al paciente para evaluar la evolución, de tal manera que podemos intensificar el tratamiento si el paciente no mejora o si empeora, abordaje denominado vigilancia activa.[1,2,4] Entonces, ante sintomatología de más de 7 a 10 días se debe sospechar una causa bacteriana, motivo ante el cual se debe de considerar el inicio de un esquema antibiótico.
Otra indicación de la antibioticoterapia es el doble empeoramiento, es decir, cuando hay malestar, seguido de una breve mejoría y empeoramiento, en este caso no está relacionado con el tiempo. Sin embargo, se sospecha una posible sobreinfección bacteriana y en este momento podemos usar antibióticos.[1,2,3]
¿Cuáles son las novedades en el tratamiento?
Hablando de la sinusitis aguda viral, los lavados nasales (que están dando los mejores resultados) son los de alto contenido de agua con bajo impacto a la mucosa.[2] Hay 3 tipos de lavado nasal: de bajo contenido de agua con bajo impacto a la mucosa nasal, de alto contenido de agua con alto impacto a la mucosa y de alto contenido de agua con bajo impacto a la mucosa. Los de bajo contenido de agua se pueden comprar en cualquier farmacia, consisten en un spray que permite la administración por disparos de chorros pequeños de agua que no lastiman la mucosa. Sin embargo, los mejores lavados son aquellos de alto contenido de agua con bajo impacto en la mucosa. Hay muchos tipos, pero en general se recomienda el sistema mediante el cual se vierte solución salina por una fosa nasal y sale por la otra (Neti Pot); esos son los mejores lavados nasales y los que están más en boga debido a su mejor capacidad de arrastrar toxinas inflamatorias, microbios y todo lo que esté ocasionando inflamación dentro de la nariz y de los senos paranasales.
Por otro lado, en relación con la sinusitis bacteriana, el tratamiento se modifica frecuentemente. A partir de investigaciones en el campo se ha observado que la prevalencia de los principales agentes patógenos que causan sinusitis aguda (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis) tiende a cambiar, principalmente en su resistencia.[1,2,3]
Lo que cambia en cuanto al primer lugar depende un poco del país; en países donde hay vacunación activa solo para S. pneumoniae tal vez este sea de los que van a la baja y Haemophilus influenzae puede ir al alta. Y en países donde no haya tanta vacunación S. pneumoniae sigue ocupando el primer lugar. Para estos tres microorganismos funcionan varios antibióticos, pero entre los recomendados actualmente, sobre todo por la Infectious Diseases Society of America, tenemos amoxicilina/clavulanato en dosis muy alta.[2,5] Esta combinación continúa siendo la opción número 1; en muchos lugares de Europa ya hay pastillas de amoxicilina/clavulanato en presentación de 2 g para incrementar con esta dosis y bajar la resistencia.
Sin embargo, otro antibiótico que se encuentra en todas las guías, por ejemplo, de la American Academy of Otolaryngology y de la Infectious Diseases Society of America, como mencioné, es doxiciclina, fármaco que cayó un poco en desuso y ahora se está usando nuevamente debido a que tiene muy buena acción para estos 3 microorganismos, mucho más por ejemplo que ceftriaxona, que tiene acción variable contra S. pneumoniae y tiene ya varias resistencias.[1,2]
¿Hay eficacia comprobada en el tratamiento adyuvante con esteroides nasales, antihistamínicos y anticongestivos?
En realidad los esteroides nasales tienen un papel primordial en la sinusitis crónica. En la sinusitis aguda pueden ser adyuvantes y mejorar el cuadro en general. De hecho, por ejemplo, para las sinusitis virales es una gran alternativa, pues se puede usar con lavado nasal; es una gran recomendación, pero en general tampoco es la piedra angular del tratamiento.[1,2,3] No puedo hablar de ellos tan bien como en la sinusitis crónica. De hecho, en las guías de práctica clínica de la American Academy of Otolaryngology, los esteroides nasales están fuertemente recomendados en sinusitis crónica, y en la sinusitis aguda es una opción, tal vez es un fármaco que pueda ser caro para algo que se puede resolver rápidamente con otros métodos. Sobre todo, si es bacteriana, podría resolverse con antibióticos, y si es aguda se podría resolver solo con antiinflamatorios; hay que recordar que los esteroides son de acción lenta.
Los antimucolíticos no están recomendados en absoluto.[1,2,3] Recordemos que los antihistamínicos enlentecen el movimiento ciliar de la mucosa. Solo si se sospechara sinusitis alérgica estarían altamente recomendados, pero en la sinusitis aguda viral o bacteriana no están recomendados los antihistamínicos ni los antimucolíticos. No sirven, al parecer no tienen ninguna ventaja mayor que el placebo.[3]
¿Qué puntos son prioritarios para ahondar en el tratamiento de la rinosinusitis aguda para los próximos años?
El principal, ya que hay muchos factores interesantes, es el microbioma. Para familiarizar sobre el tema, recordemos un poco que la microbiota se está estudiando muchísimo en muchas áreas de la medicina. Obviamente nos llevan años de ventaja tal vez hablando de microbiota intestinal, que se ha mostrado que si está alterada pueden resultar enfermedades inflamatorias, tanto locales como a distancia.
Es interesante, porque en los senos paranasales también estudiamos mucho el tema.[6] Por ejemplo, en la microbiota de los senos paranasales sanos podemos encontrar bacterias (Propionibacterium) que de hecho producen una sustancia bactericida y antifúngica. Esto quiere decir que en un seno paranasal sano, si tenemos la presencia de esa bacteria, hace sentido que esté ahí, porque la producción de bactericidas y de antifúngicos por este organismo suprime la posibilidad de que crezcan bacterias u hongos. Asimismo, protegen los senos paranasales de enfermedades crónicas inflamatorias, como la sinusitis crónica o la sinusitis aguda recurrente.
Esto es un campo de estudio muy amplio porque, contrario a los senos paranasales que están crónicamente enfermos, empezamos a ver microorganismos raros. Por ejemplo, además de Staphilococcus aureus, hay microorganismos diferentes y raros que no estamos acostumbrados a identificar en los senos paranasales, y si planteáramos la situación de reemplazar este microbioma de los senos paranasales enfermos por una microbiota adecuada, la normal, por así decirlo, podríamos estar disminuyendo el consumo de antibióticos innecesarios. Es importante enfocarnos no en matar microorganismos, sino en remplazarlos por buenos.[7]
Finalmente, un poco de conciencia sobre un problema que tenemos hoy en día: resistencia a antimicrobianos.[8] En 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un documento que destaca cómo para el año 2050 la resistencia antimicrobiana puede ser la primera causa de muerte en el mundo.[9] Actualmente es la séptima u octava causa de muerte.[10] Si seguimos prescribiendo antibióticos para cualquier sinusitis cometemos un error. Como profesionales de la salud debemos de poner atención al número de días de síntomas o doble empeoramiento, para empezar a sospechar de causas bacterianas. Asimismo, prescribir el el antibiótico adecuado, evitando cefalosporinas, que a veces son prescritas para influenza o sinusitis, lo cual es un error muy grave porque se contribuye a que se cumpla con la amenaza de que en 2050 la resistencia a antimicrobianos sea la primera causa de muerte.
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Citar este artículo: Tratamiento de la sinusitis aguda - Medscape - 25 de mayo de 2021.
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