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Fuente: Wikimedia Commons|Bobjgalindo (Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 InternationalLicense [CC BY-SA 4.0.])

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Los traumatismos oculares son un problema que suele presentarse en el servicio de urgencias; en Estados Unidos son la segunda causa más frecuente de discapacidad visual después de las cataratas. Cada año se producen más de dos millones de lesiones oculares en dicho país de las cuales más de 20.000 ocurren en el lugar de trabajo.[1,2,3] Muchas lesiones oculares provocan ceguera permanente y 90% de ellas podrían haberse evitado con el uso de gafas protectoras.[1,3]

Se calcula que la prevalencia de traumatismos oculares en el curso de la vida es de 1.400 por cada 100.000 personas en Estados Unidos y la incidencia anual es de cerca de 8,1 por cada 100.000 personas en este país.[4,5] Los tipos de lesiones más comunes son cuerpos extraños (35%), heridas abiertas y contusiones (25% cada una) y quemaduras (15%).

Es muy importante que los médicos de urgencias y los profesionales clínicos sean capaces de reconocer los signos y los síntomas que producen las lesiones oculares, iniciar una valoración adecuada y administrar un tratamiento apropiado y oportuno.

En la imagen se observa una esquirla de metal en el ojo izquierdo de un paciente que acudió al Servicio de Urgencias con una lesión ocular penetrante.

Fuente: Wikimedia Commons/Rhcastilhos (Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License [CC BY-SA 3.0])

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Bases para la evaluación ocular

Los siete huesos que constituyen la órbita ocular brindan soporte y protección al globo ocular.[6] Las paredes inferior y medial son más débiles que las paredes orbitarias superior y lateral y se romperán primero, absorbiendo parte de las fuerzas traumáticas aplicadas al ojo; esto proporciona una seguridad inherente y da lugar a una fractura por estallido, protegiendo así al propio globo ocular.[6] A pesar de la naturaleza protectora de la órbita ocular, sigue habiendo riesgo de que se lesione el globo ocular.

La evaluación inicial de los ojos incluye la agudeza visual bilateral y la integridad de los músculos extraoculares, a no ser que las circunstancias imposibiliten dicha evaluación. Aunque un ojo puede estar evidentemente lesionado en el contexto de un traumatismo, es importante evaluar la agudeza visual y las lesiones en ambos ojos, ya que las lesiones sutiles pueden resultar devastadoras si se pasan por alto.

El diagrama muestra la anatomía del ojo derecho en un corte central y horizontal.

Fuente: (izquierda) Medscape; (derecha) Science Photo Library/Paul Whitten

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Rotura del globo ocular

La rotura o ruptura del globo ocular (estallamiento del globo ocular) es una pérdida de la continuidad o desgarro de todo el espesor de la pared del ojo que puede causar pérdida permanente de la visión y se requiere una consulta oftalmológica urgente. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente.

Los pacientes pueden aquejar pérdida de visión mínima o completa en el ojo afectado.

Si se sospecha que el globo ocular tiene rotura o desgarro de la esclerótica o córnea, es indispensable proteger el ojo con un escudo no compresivo y no ejercer presión sobre el mismo para evitar daño adicional, por consiguiente, hay que evitar la manipulación del ojo y las estructuras periorbitarias. La utilización de retractores de párpados puede ayudar en la inspección sin ejercer presión sobre el globo ocular. Los antecedentes y el mecanismo de la lesión también ayudan a determinar si existe una rotura del globo ocular. Las lesiones concomitantes comunes consisten en hemorragia subconjuntival ampollosa, cámara anterior poco profunda, hifema (sangrado o hemorragia en cámara anterior), pupila discórica (irregular y puntiaguda que apunta a la zona de la rotura), desinserción del iris (iridodiálisis), luxación/desplazamiento del cristalino y hemorragia vítrea.

Fuente: Medscape/Dr. Ron Afshari Adelman, maestro en salud pública, Yale Medical Group

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Endoftalmitis postraumática

La endoftalmitis postraumática es una complicación potencial devastadora de las lesiones abiertas del globo ocular que cursa con inflamación e infección del ojo y se produce con más frecuencia después de lesión traumática tras una intervención quirúrgica.[7] La incidencia de endoftalmitis tras una lesión ocular abierta es de hasta 16%.[8]

Las necesidades de atención urgente incluyen el reconocimiento de una rotura o una lesión penetrante o perforante (lesión de entrada y de salida) del globo ocular, la posible realización de un estudio de tomografía computarizada para descartar un cuerpo extraño, la derivación urgente al servicio de oftalmología y la administración de antibióticos sistémicos profilácticos.

Los esquemas de antibióticos recomendados son los siguientes:[8]

  • Pacientes en alto riesgo: vancomicina intravenosa, 1 g cada 12 horas y ceftazidima, 1 g cada 12 horas.
  • Pacientes en bajo riesgo: levofloxacino oral, 500 mg una vez al día durante 7 a 10 días.

Fuente: Wikimedia Commons/Dr. Rakesh Ahuja (Creative Commons Attribution-Share Alike 2.5 Generic [CC by-SA 2.5])

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Hifema

Un hifema (ver imagen) es una hemorragia intraocular que se acumula en el fondo de la cámara anterior del ojo y puede ser un signo de contusión ocular grave. Es posible que se presenten muchas otras lesiones oculares con el hifema, como hemorragia vítrea, luxación/desplazamiento del cristalino y rotura del iris. Se ha de tener cuidado en evitar ejercer presión sobre el ojo, ya que puede haber una ruptura del globo ocular concomitante.

Es necesaria una evaluación exhaustiva y la interconsulta oftalmológica urgente, ya que existe el riesgo de hemorragia recidivante, pigmentación de la córnea y glaucoma.

En general, se administra tratamiento médico conservador para el hifema traumático, que puede incluir restricción de la actividad física, protección del ojo y farmacoterapia con ciclopéjicos tópicos y esteroides tópicos (prednisolona) o sistémicos (prednsiona).

Fuente: (izquierda) Scheyerer MJ, y col. J Trauma Manag Outcomes. 2015 (CC by 4.0)[9]; (derecha) Medscape

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Hematoma orbitario

El hematoma orbitario es una urgencia, pues la afectación vascular del nervio óptico causada por la compresión puede causar ceguera irreversible en cuestión de 90 minutos. Los pacientes suelen tener un antecedente de traumatismo por fuerza contusa y los hallazgos consisten en proptosis repentina, dolor, pérdida de visión y quemosis sanguinolenta.[10]

La valoración debe incluir agudeza visual bilateral, prueba pupilar aferente y medir la tensión intraocular. Si se encuentra un hematoma retrobulbar clínicamente o por tomografía computarizada debe realizarse una cantotomía lateral (corte en la entre la unión superior e inferior del párpado) y cantólisis (corte del tendón cantal lateral) urgentes, (ver imagen derecha), mediante la liberación de los tendones cantales laterales, si hay indicios de pérdida de la visión o síndrome compartimental orbitario.[9]

En las imágenes de tomografía computarizada se observan fracturas orbitarias y un hematoma orbitario que requirió descompresión por cirujanos en urgencias.

Fuente: Departamento de Oftalmología, UT Southwestern Medical School

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Hemorragia vítrea traumática

La hemorragia vítrea (ver imagen) es la extravasación de sangre en el cuerpo vítreo. Aunque la mayoría de los casos de hemorragia vítrea es consecutiva a enfermedad subyacente no traumática (por ejemplo, retinopatía diabética proliferativa, anemia de células falciformes), los traumatismos representan 12% a 31% de todos los casos.[10,11,12,13]

La hemorragia vítrea traumática requiere una interconsulta urgente a oftalmología para descartar afecciones como desgarros de retina, desprendimiento de retina y lesiones del globo ocular. Los pacientes acuden quejándose de miodesopsias (muscae volitantes [moscas volantes] o cuerpos flotantes) y pérdida parcial o total de la visión. Los hallazgos pueden consistir en hifema, tensión intraocular elevada y pérdida del reflejo rojo con escasa o ninguna visión del fondo de ojo. El tratamiento puede incluir observación o cirugía, dependiendo de los hallazgos asociados.

Fuente: Kawashima M, y cols. J Med Case Rep. 2009 (CC by 3.0)[14]

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Cuerpos extraños

La presencia de cuerpos extraños oculares fluctúa de 10% de todas las lesiones oculares hasta 41% de las lesiones que implican lesión/rotura del globo ocular, causadas con mayor frecuencia por martilleo de metal sobre metal.[15,16,17]

En general, los cuerpos extraños intracorneales pueden tratarse en el servicio de urgencias mediante su extracción y administración de antibióticos tópicos profilácticos. Si el cuerpo extraño penetra en la cámara anterior o más profundo, es probable que cause una morbilidad importante y, por tanto, requiera una interconsulta urgente al servicio de oftalmología.

Las imágenes de la izquierda muestran astillas de bambú alojadas en la córnea, que no perforaron la cámara anterior. La imagen de la derecha muestra el mismo ojo dos semanas después de la extracción de las astillas de bambú.

Fuente: Moon S, Lim SH. BMC Ophthalmol. 2014 (CC by 2.0)[16]

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Las imágenes se obtuvieron de un adulto joven que sufrió un traumatismo ocular mientras limpiaba una pistola. Imagen a: quemaduras palpebrales por flama. Imágenes b-e: las fotografías con lámpara de hendidura revelan que numerosos cuerpos extraños han impactado en la superficie ocular y muestran un grave edema corneal, hifema y catarata traumática. Imagen f: ecografía bidimensional.

La ecografía es eficaz para evaluar la mayoría de los cuerpos extraños intraoculares. La tomografía computarizada es la modalidad de imagen de elección para la localización de los cuerpos extraños intraoculares. La tomografía computarizada helicoidal con cortes finos proporciona una mayor sensibilidad que las exploraciones axiales habituales con secciones más amplias. La resonancia magnética es el estudio que tiene la mayor sensibilidad para detectar los cuerpos extraños intraoculares, pero su función es limitada por el hecho de que puede mover o desplazar los cuerpos de origen metálico.

Fuente: Medscape

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Quemaduras químicas

Las quemaduras (lesiones) químicas oculares constituyen 7% a 18% de todos los traumatismos oculares.[18] Estas lesiones son verdaderas urgencias oculares que pueden dar lugar a ceguera permanente.

Las lesiones químicas oculares más preocupantes son las producidas por sustancias alcalinas; los agentes que contienen álcalis (por ejemplo, lejía, limpiadores comerciales, fertilizantes, dispositivos incendiarios) son perjudiciales debido a su capacidad de penetrar profundamente en los tejidos.[18] Los compuestos ácidos suelen ser menos perjudiciales debido a la unión y amortiguación del ácido por las proteínas de la córnea.[19]

Hay que determinar la gravedad de la lesión evaluando la piel circundante, así como las quemaduras, el edema y el blanqueo conjuntival.[20]

En la diapositiva se observa a la izquierda edema corneal en una lesión química por ácido. A la derecha se ilustra una lesión ocular por álcali que muestra reacción conjuntival grave y opacificación corneal.

Fuente: Meng B, y cols. Mol Vis. 2011  (CC by 2.0)[21]

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

Desprendimiento/luxación del cristalino

La ectopia del cristalino es la luxación o el desplazamiento del cristalino desde su posición normal.[22] Las causas más comunes de desplazamiento/luxación son golpes directos en el ojo o traumatismo contuso en la cabeza o la órbita ocular.[22,24]

Los síntomas y signos de una luxación del cristalino varían según la ubicación y el grado de desplazamiento/luxación. El paciente puede presentar ojo rojo y doloroso, disminución de la visión de cerca o de lejos, diplopía o glaucoma.[22]

La exploración física puede revelar un ojo rojo o una pupila de forma irregular o turbia. Es importante una evaluación oftálmica completa.[22]

Las imágenes en la diapositiva muestran una luxación del cristalino derecho en sentido nasal (A) y del cristalino izquierdo en sentido superonasal (B) en un paciente con síndrome de Marfan.

Fuente: Lee S, y cols. Int J Emerg Med. 2015 (CC by 4.0)[23]

Traumatismo ocular: ocho lesiones oculares potencialmente devastadoras

Dr. Matthew B. Tichauer | 21 de enero de 2022 | Autores

La ecografía sagital de la izquierda muestra el globo ocular izquierdo en un paciente de mediana edad que sufrió un traumatismo ocular cerrado. Revela el cristalino flotando en la cámara posterior (flecha). La tomografía computarizada de la derecha en el mismo paciente también revela el cristalino luxado en la cámara posterior (flecha).

Aunque se puede utilizar la tomografía computarizada o la resonancia magnética para diagnosticar una luxación del cristalino, la ecografía suele ser la modalidad diagnóstica de primera línea para los médicos de urgencias debido a su rapidez, facilidad de uso y que no requiere radiación.[25]

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