Deslice para avanzar

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

El problema de la polimedicación

El término polimedicación se aplica a los pacientes que toman cinco o más fármacos distintos a diario.[1] Un estudio halló que 50% de las mujeres beneficiarias del sistema Medicare tomaban cinco o más fármacos a diario, y 12% tomaban 10 o más fármacos distintos a diario.[2]

La prescripción excesiva en los pacientes de edad avanzada es preocupante. Un estudio encontró que la prevalencia de la polimedicación aumentó de 17,8% a 60,4% en pacientes de edad igual o mayor a 65 años entre 1997 y 2012.[3]

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Laxantes emolientes

No hay evidencia científica concluyente de que el docusato sea efectivo en las indicaciones en las que se utiliza (reblandecimiento de las heces o prevención del estreñimiento). En un estudio aleatorizado comparativo, 170 adultos con estreñimiento crónico recibieron 5,1 g de psilio o 100 mg de docusato dos veces al día.[4] El psilio fue seguro y más efectivo en su efecto sobre la frecuencia de las deposiciones, contenido acuoso de las heces, volumen total de heces y combinaciones de varios criterios de valoración objetivos del estreñimiento. En comparación con el estado previo, el psilio aumentó el contenido acuoso de las heces un 2,33% en comparación con 0,01% con el docusato (p = 0,007) y en el grupo tratado con psilio el peso de las heces aumentó (359,9 g a la semana frente a 271,9 a la semana en los pacientes tratados con docusato; p = 0,005).

Un estudio realizado en pacientes con cáncer comparó aquellos tratados con una combinación de un laxante senósido y docusato contra aquellos tratados con docusato solo.[5] Los pacientes fueron seguidos durante casi 500 días. El grupo de solo senósidos tenía más evacuaciones frecuentes, con ninguna diferencia en la cantidad de cólicos en comparación con el grupo tomando la combinación.

Docusato probablemente sigue siendo abusado y es un contribuyente a la polifarmacia. Un estudio de cohorte descubrió que un tercio de los pacientes ingresados en un servicio de medicina interna que no tomaron el docusato en el momento de admisión fueron dados de alta con una prescripción de docusato.[6]

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Antibióticos antes de intervenciones dentales

Después de los cambios en las guías de profilaxis antibiótica para la prevención de la endocarditis publicadas en 1997, los médicos deberían recetar bastantes menos antibióticos como profilaxis antes de las limpiezas dentales o de otras intervenciones dentales.[7] Muchos pacientes siguen recibiendo profilaxis antibiótica antes de las intervenciones dentales porque son portadores de una prótesis articular (cadera, rodilla), incluso a pesar de que no hay evidencia científica que avale esta medida, y las guías de práctica clínica más recientes de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y de la American Dental Assocciation (ADA) no apoyan esta medida.[8,9] En 2015, las guías de la American Dental Association se muestran de manera específica contrarias a esta medida.[11] Este consejo puede no ser aplicable a los pacientes trasplantados y la decisión de la premedicación para intervenciones dentales invasivas y la selección de la pauta de profilaxis apropiada deben realizarse de manera individualizada.[12]

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Inhibidores de la bomba de protones

Algunos de los problemas más probables asociados a los inhibidores de la bomba de protones son la disminución de la absorción de calcio (con aumento del riesgo de fractura), disminución de la absorción de vitamina B12 y de hormona tiroidea, lesión renal aguda y crónica, y aumento del riesgo de infección por Clostridium difficile. La mortalidad puede ser más alta de lo normal en las personas que toman inhibidores de la bomba de protones.[13] Algunos pacientes necesitan tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a largo plazo (p.ej., enfermedad por reflujo gastroesofágico resistente a otros fármacos, reflujo gastroesofágico relacionado con la esclerodermia y pacientes de edad avanzada con tratamiento crónico con fármacos antinflamatorios no esteroides). Sin embargo, otros muchos pacientes toman inhibidores de la bomba de protones. Estos fármacos se recetan con frecuencia como profilaxis de la úlcera de estrés en los pacientes hospitalizados, pero no son necesarios después del alta hospitalaria. Otro motivo frecuente de uso de inhibidores de la bomba de protones es el dolor abdominal sin una causa identificada. En este contexto, parece razonable intentar suspender el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Los datos sobre la relación riesgo/beneficio de la retirada de los inhibidores de la bomba de protones no son concluyentes. Una revisión Cochrane halló que la suspensión del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones puede aumentar los síntomas digestivos al disminuir la medicación.[14]

Se cuenta con guías de práctica clínica para la prescripción razonada de inhibidores de la bomba de protones.

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Estatinas para prevención primaria

Después de la publicación en 2013 de las guías de práctica clínica de la American Heart Association para el uso de estatinas, se produjo un incremento notable del uso de estatinas para la prevención primaria, pero hay escasa evidencia científica de los efectos beneficiosos de las estatinas para la prevención primaria en los pacientes mayores de 75 años.[15,16,17] Un gran estudio observacional realizado en mayores de 75 años de edad encontró que no había beneficio en la enfermedad aterosclerótica o la mortalidad por cualquier causa con estatinas en adultos de edad igual o mayor a 75 años. Aún en aquellos con diabetes no se encontró beneficio en la población mayor a 85 años.

La campaña de selección prudente emitió un comunicado sobre el uso de estatinas en mayores de 75 años, informando que no hay “evidencia clara de que altos niveles de colesterol conducen a enfermedades del corazón o muerte” en esta población y algunos estudios han informado que las personas con los menores niveles de colesterol tienen el mayor riesgo de muerte.

Las estatinas pueden estar asociadas a síntomas musculares y puede interactuar con varios fármacos, aumentando los efectos secundarios en los pacientes de edad avanzada. Existen diferencias en los posibles efectos beneficiosos de las estatinas entre la prevención primaria y la prevención secundaria (después de una complicación cardiovascular o de un accidente cerebrovascular). La relación riesgo/beneficio de las estatinas en la prevención primaria es menos favorable en los pacientes mayores de 80 años.

Esta recomendación se mantiene ante los resultados publicados en febrero de 2019 de la Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration que en prevención secundaria las estatinas reducen los eventos vasculares en todos los grupos de edad, incluso en personas mayores de 75 años. La colaboración es un metanálisis que resume evidencia de 28 estudios aleatorizados con 14.483 pacientes (8%) mayores de 75 años.[18]

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Benzodiacepinas/fármacos Z

Insomnio, una preocupación común en pacientes de edad avanzada, a menudo se maneja farmacológicamente, pero el uso crónico de las benzodiacepinas y los fármacos “Z” (zolpidem, zaleplon y eszopiclone) debe evitarse. En pacientes de edad avanzada, el riesgo agregado de los riesgos y efectos secundarios es muy real. Muchos pacientes de edad avanzada se encuentran bajo tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y también pueden estar tomando una benzodiazepina para tratar el insomnio causado por los ISRS. Estos tres grupos de fármacos (benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y fármacos Z) incrementan el riesgo de caídas en los pacientes de edad avanzada.[19]

Además, el uso de benzodiacepinas ha sido vinculado a un aumento de riesgo para la enfermedad de Alzheimer, destacando la importancia de una prescripción razonada.

Cuando se prescriben benzodiacepinas es útil “comenzar con el final de uso en mente” para garantizar el uso a corto plazo.

Se cuenta con guías de práctica clínica para ayudar en la disminución en la prescripción de benzodiacepinas.

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Betabloqueantes

En las guías de 2011 de la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation, se recomendaba el uso de un betabloqueante durante 3 años después de un infarto de miocardio o de un síndrome coronario agudo en todos los pacientes con función ventricular izquierda conservada (recomendación de clase I, evidencia científica de grado B).[20] Como recomendación de clase IIa, estas guías señalaban que era razonable prolongar el tratamiento con betabloqueante después de los 3 años en los pacientes con antecedente de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo. Los datos más recientes no han mostrado un efecto beneficioso en la mortalidad a largo plazo con el uso prolongado de betabloqueantes y ponen en duda el efecto beneficioso inmediato de los betabloqueantes después de un infarto de miocardio o de un síndrome coronario agudo en una época en la que las terapias de reperfusión son frecuentes.[21,22] Además, los betabloqueantes no tienen un efecto antihipertensivo muy potente, y son menos efectivos que otros fármacos para el tratamiento de la hipertensión en las personas ancianas.[23] El atenolol es especialmente inefectivo para la prevención de las complicaciones de la hipertensión.[24]

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Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Fármacos para asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Muchos pacientes con disnea reciben un diagnóstico de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y si los síntomas no desaparecen, se prescriben más fármacos y dosis más altas.

En un estudio reciente, un tercio de los pacientes con un diagnóstico vigente de asma tenían resultados normales en las pruebas de función pulmonar (espirometría/flujo espiratorio máximo) y no presentaron problemas al retirar progresivamente los fármacos para el asma.[25] En los últimos años varios estudios han hallado también una tasa elevada parecida de diagnóstico incorrecto del asma.[26,27] El culpable principal del diagnóstico erróneo fue no utilizar la espirometría para confirmar el diagnóstico.

Estos son trastornos en los que puede ser adecuado intentar reducir las prescripciones farmacológicas. Algunos pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen diagnósticos incorrectos, otros pueden tener un asma inactiva y puede suspenderse la medicación.

La última guía del American College of Allergy, Asthma, and Immunology proporciona recomendaciones basadas en evidencia para reducir gradualmente las medicaciones antiasmáticas en pacientes que han logrado el control sostenido del asma.[28]

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Antimuscarínicos para la incontinencia urinaria

Los fármacos antimuscarínicos (darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina y trospio) utilizados con más frecuencia para tratar la incontinencia urinaria de estrés tienen un efecto beneficioso minimo.[29] Estos fármacos tienen efectos anticolinérgicos potentes y pueden provocar efectos secundarios notables, sobre todo en las personas de edad avanzada; los criterios de Beers describen estos fármacos como un grupo potencialmente inapropiado para la población de edad avanzada. Por ejemplo, la oxibutinina corrigió la incontinencia urinaria en 114 de 1.000 pacientes tratados y 63 de los 1.000 pacientes dejaron el tratamiento debido a los efectos secundarios.[30]

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer

Esta es otra clase farmacológica con un efecto beneficioso muy escaso y muchos efectos secundarios molestos. El número necesario a tratar del donepezilo (el inhibidor de la colinesterasa recetado con más frecuencia) para lograr un efecto beneficioso en los pacientes con enfermedad de Alzhemier es 12.[31] Esto significa que por cada pacientesque consigue un efecto beneficioso escaso con este fármaco, 11 no obtienen ningún beneficio con este fármaco. Los efectos secundarios son incómodos con esta clase farmacológica y consisten en náuseas, disminución del apetito, pérdida de peso, síncope e incontinencia urinaria.[32,33] Algunos pacientes pueden necesitar un fármaco antimuscarínico para la incontinencia urinaria causada por el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa.

Se cuenta con guías de práctica clínica para la disminución en la prescripción de inhibidores de colistenerasa y memantina.

11 fármacos que podría prescribir menos: actualización 2019

Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Relajantes musculares para la lumbalgia

La evidencia científica de su efecto beneficioso es insuficiente para recomendar el uso de relajantes musculares para el tratamiento de la lumbalgia subaguda o crónica.[34] Esta clase farmacológica produce bastantes efectos secundarios y son fármacos especialmente peligrosos en las personas ancianas. Los efectos secundarios aumentan cuando se combinan con alcohol.

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Douglas S. Paauw | 22 de febrero de 2019 | Autores

Suplementos

Muchos pacientes toman suplementos que no necesitan receta. Es especialmente frecuente el uso de polivitamínicos, de hecho, muchos médicos y personal de enfermería toman y recomiendan su uso.[35] El consumo de suplementos vitamínicos es frecuente, sin embargo, no se ha confirmado un efecto beneficioso en la prevención de las enfermedades cardiovasculares o, en caso de la vitamina D, prevención del cáncer.[36] Los suplementos de calcio son probablemente poco beneficiosos en las mujeres posmenopáusicas. En el estudio más amplio realizado hasta ahora, los suplementos de calcio y de vitamina D aumentaron ligeramente la densidad ósea y la frecuencia de cálculos urinarios, pero no disminuyeron el riesgo de fractura.[37] Los suplementos de calcio inhiben la absorción de hormona tiroidea.

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References